关键词：中国医案历史成就
众所周知，中医的生命在于临床，名医的医案给我们留下了很多宝贵的经验。中医医案不仅是对中医理论的有力验证，也是中医理论不断发展的摇篮。金老师台言指出：“中医的成就以医案为最。如果你想要前人的经验，
病历中能找到的线索最多，可以事半功倍。清代医家周学海也断言：“宋代以后的医书最好，不像古籍的注释。在每一个医学案例中，一定有生命中最有效的地方。如果你努力学习，你能最好地学习许多家庭的长处。”这表明，
探索中医宝库，需要总结前人经验，研究其学术思想，提高临床疗效，升华新理论。本文总结了中国病案学的悠久历史和辉煌成就。
悠久的历史
刘在《杏轩医案》序言中说：“病案工作，据说是用《灵枢》和《素问》传递的。”谢则认为病历始于《史记》年。
两种说法孰是孰非？演讲从《史记》开始，因为《史记扁鹊仓公列传》有25个病历。因为这些都是最早的、比较完整的病历，谢说是。但是，以下证据足以说明刘的是非，请试着说一说。
殷墟甲骨文中曾有关于某人在某时患某病的记载，勉强可以称之为原始病历，但并不准确。但在《周礼天官冢宰》年写于东周或春秋初期的《论医生》一章中，医生已分为食医、病医、选医、兽医四类。
医生管辖：“医生管医事，聚毒分(供)医事。国家哪里有疾病，选择犯错的人，医生就分而治之。到了年底，他检查了他的医疗事务，以使他的食物。完美是最好的，十分之一，十分之二，十分之三，十分之四。
这不仅表明当时医学已经相当成熟、完备并有了详细的分工，而且还制定了完善的医疗体系和考核标准。
其中，特别值得我们关注的是，西周时期医疗长官为了确定所辖医生的俸禄数额而作出的年终考核的“医事”指的是什么？毫无疑问，必须一一有病历，可惜这些有价值的病历都没有保存下来。
但不能因为现在看不到就否认当时存在，所以我认为周代的医籍是准确的，并不详细。从这个角度来说，说病历和《灵》 《素》同时传输是可信的。
但在后续的《左传》、《吕氏春秋》等书里有少数病历，应该是确凿的。如《左传昭公元年》记载了缺乏继承人的情况，即龚判断患病。
明确指出起因是“同姓通婚，不生育。”这和《周礼》“嫁同姓，不养”和《国语晋语》“嫁同姓，不养，所以娶妻避同姓”是一脉相承的。
说明我们的祖先在周代就已经提出了近亲不能结婚的科学命题。众所周知的“秦医免”故事，是金《左传成公十年》医免和《左传昭公元年》医和解的病历。
再比如《吕氏春秋至忠》，里面有一个文志暴怒之下治好齐王头痛的精彩案例。这是用情志疗法治疗疾病最典型、最早的案例。
如王充在公元《论衡福虚篇》年记载楚惠王吞服水蛭，瘀血痊愈，公元《汉书外戚传》年女医生给新生的徐皇后服附子泽兰丸而死，均可视为早期医学记载。只是没能标准化，
还没有形成规模。相比较而言，司马迁的《史记扁鹊仓公列传》记载了入郭的诊断、望齐侯之色和诊断的25本书，可以算是迄今为止最早的、比较完整的医案了。
这是谢认为医案始于《史记》的确切依据。
用移头术治好公孙泰的背疽；徐文伯用消石汤治好了路松太后的结石；《华佗传》记载楚成用一升紫苏治好了李道年的寒积；《仲景传》记载楚原用冷水浸泡的方法治好了父亲的内热外热综合征；《周书》也记载了马思明在土之外被醋石粉毒死；用汤剂治疗吴视力异常；姚僧源用三剂汤剂治好了锦州刺史伊洛木的疼痛麻木；《南史》年，记载徐荫宗用黄芪防风汤熏洗治好了皇太后的风。李东之用针灸和助产术生下了皇帝高宗。秦针刺百会、脑胡穴治疗头风等。
可见，病历工作历史悠久，无论是从《北史》开始，还是用《唐书》 《三国志华佗传》传播。
辉煌的成就
1、案例专著的出现
宋代是中国医学发展较快的时期，宋朝政府对医学的发展也比较重视，比如宋代有大量的医官。惠宗宣和年间，从河安大夫到翰林医官共117人，直抵侯范的有979人。总数多达1000只，为周秦以来所独有。
政府设立医书订正局，订正医书(《晋书魏永之传》，《南史》，《北齐书》等。);组织人力修订本草(《南齐书》，《北史艺术传》)，
官方处方(《唐书方技传》，《续异录》，《玉堂闲语》)等。印刷术的发明使医学书籍得以大量印刷并广为流传。这时名医辈出，各展所长。
病历的书写和积累一直受到医生的高度重视，成为全国医官考试的学生内容之一。宋代帝国医局注重医学生实用医疗技术的培养。每年第三次考试的内容是“三种装病方式”，其实就是分析处理三个假设的病历。
也就是说，辨证论治要求方药平衡，一丝不苟。高年级的医学生还承担着为其他三校(国子监、法、武)学生和各营士兵治病的任务。并按统一规格(官方统一打印纸)记录处理过程和结果，保存下来。
这导致病历数量空前增加。
此外，在《史记》、地方志、杂注等书籍中也有记载(如《灵》、《素》、《伤寒论》、《金匮玉函经》、《素问》、《开宝本草》、《嘉祐本草》)。
2.病案学的成熟阶段。
到了明代，医案研究已经成熟，不仅病案册的数量越来越多，很多医生也开始注意到医案书写的规范化，这是医案成熟的重要标志之一。
如韩在《太平圣惠方》中指出：作为规范的病历，应该是“望、闻、问、切、议、治六法必写”。吴坤进一步提出了“七书一引”的格式，即一书一年一月一地一人；第二，一个人的年龄，身材的长短，
色的黑白干润，音的长短清浊；三本：人的苦难和疾病是从什么时候开始的；四书开始，吃了某药，又吃了某药，某药无效，某药无效；现在的五本书，哪个是白天黑夜，哪个更冷更热，你喜欢什么，讨厌什么，
脉象第三部的九相怎么样；六引《圣济总录》旨在明确病名，以某证为标，以某证为根本，先治某证为急，后治某证为迟，养某脏，泻某；七书要用某方，加减某药，某药补某脏，某药泻某脏，君臣辅的原则。
吐槽汗与和谐的禁忌，一一细说；最后一本书是一位乡村医生写的。
更重要的标志是收集、整理和研究中医各种医案的书籍的出版。嘉靖年间，江淹父子认真研究中医病例日趋复杂，医案研究受到高度重视的事实。
收集了嘉靖《太平惠民和剂局方》年至1600年间的个案专论，以及散见于经学子集和野史中的医案等。对它们进行整理研究，提取其精华，编成12卷《伤寒九十论》。有205张卡片，
有2300多个案例，是医学案例研究的第一类书。《伤寒论》不仅开创了证候的病例，而且为我们保存了大量的古代医案，是中国医案的第一次大总结，在医案研究中起了承上启下的作用。
李时珍《伤寒论》在医案方面的成就不容忽视。在每种药物的“发明”项下，用相关病例论证了李对药物的新见解，并尝试了一种新的病历书写方法。
比较有名的有《伤寒》，《普济本事方》，《小儿药证直诀》，《宋史》，《挥麈余话》，《船窗夜话》，《齐东野话》，《老学庵笔记》。
3.病历科学的全盛时期。
清代医案研究处于鼎盛时期，有300余种病例专著，明显呈现出阶段性发展的不同学术特征和流派特征。大致可以分为三个时期，第一个时期在清朝初期，第二个时期在清朝中期，第三个时期在道光以后。
清初，私立水学派的医案是主流。比如赵先科大师高的《东坡杂记》，的《夷坚乙志》，他们的待遇都是以供养为主。
提倡八味六味；李仲子的弟子马元义的《格致余论》和他的《局方发挥》尤其在《京经》中善用李仲子的健脾补肾法。
张璐的《儒门事亲》 及郑重光的《阴证略例》 又皆承景岳温补之特色。温补而外，亦有不少各俱特色的佳作，
如王三尊《卫生宝鉴》 之医案多得攻下之旨；沈鲁珍的《校注十四经发挥》 又多用豁痰清火之法。这个时期对后世影响最大的当首推喻嘉言《韩氏医通》 及马元仪的《经》 ，
前者书案详尽，辨证精审，用药自出机杼，善于化裁经方；后者书案简洁，突出辨证，用药精当。道光年间李冠仙著《史记》 医案对喻氏推崇备至。从此，这两种书案风格便延续下来。
清中叶医案的发展当以叶天士《名医类案》 的问世为界碑。此书别开生面，一扫温补与经方派之旧例，不仅为温病的论治提供了丰富的治验，使人耳目一新，而且对临床各科病证之辨治，贡献尤多。
诸如论治妇科以调补奇经冲任为法；治疗顽疾久痛以久病入络立论；论治脾胃创立养胃阴之说；论治虚损从上中下入手，且善用血肉有情之品等等。叶氏用药轻清灵透，自成规矩，圆机活法，随处可见。
对后世医家的医疗风格及书案方式影响弥深。 《名医类案》 是迄今为止版本最繁、再版次数最多的个案专著。与叶氏同时的徐大椿的《本草纲目》 ，内、外、妇科，均所擅长，而且治法灵活，
不拘一格。陈修园的《全国中医图书联合目录》 则是以学宗仲景，擅用经方为特点。
他如薛雪的《石山医案》 、缪遵义的《薛氏医案》 、吴瑭的《易氏医案》 皆以善治温病而风格逼近叶氏。
是以道光年间吴金寿集叶氏、薛氏、缪氏之散在病案而成《孙文垣医案》 。以治疗杂病著称的有新安医派，如程杏轩的《王肯堂老师医案》 和学宗易水的杨乘六所辑《奇效医述》 。
其余如王九峰、齐有堂、高秉钧等人的各科医案等亦皆称佳作。
第三阶段为道光年以后，这一时期医案之作发展尤著。由于江浙一带名医辈出，医案佳作非常普遍。书其大略，主流有三：其一是学宗叶、吴而善治温病者，
如王孟英、曹仁伯、黄堂、柳宝诒、邵兰荪、张千里、姚龙光、徐渔渡、何淡安、周小农、俞震等数十家医案皆属之。其二是学宗孟河医派者。孟河医派至晚清而成鼎盛，代表医家为费伯雄、马培之。
当时名医出于费、马门下者甚夥。承费氏之学者如余听鸿、陈景岐、费绳甫父子和薛逸仙等。承马氏之学者，如丁甘仁(再传程门雪、章次公、黄文东等)、贺季衡、邓星伯、沈奉江、赵竹泉等。
孟河医派的医案在治杂证方面善于化裁古方，理法方药，四平八稳，不趋奇异。治疗时疫则兼采叶、吴。马氏门人多精外科，所书医案多医理文采并茂，研读者多兴趣盎然，不忍释卷，因此对医案的写作颇有影响。其三是世医，
以江苏陈、何二氏具代表性。陈一族，世代为医，至陈莲舫已19代；何氏至晚清何长治已24世，代有名医。此二氏皆不乏医案佳作，其用药稳健轻灵，书案则按语中肯平正，论理渊博。陈莲舫身为御医，
更具宫廷医派之特色。
其他如恽铁樵、张锡纯、陆渊雷等人之医案又另辟蹊径，衷中参西，率先将西方医学结合到中医医案中来。余奉先、曹颖甫、赵守贞、范文虎、陈无咎等医学大家善用经方，
所作《程原仲医案》 、 《医学穷源集》 等皆能将验方运用自如，屡起沉疴而名闻遐迩。此时全国各地名医无数，
如丹徒赵海仙、无锡张聿青、大麻金子久、四川冉雪峰、胥江张仲华以及上海、北京诸多名医皆各领风骚，其医案著作亦各有千秋。书案行文之法有正叙、倒叙、插叙、夹叙之异。分析病机有的删繁存精，有的丝丝入扣，
细致入微，或有猎险而惊人，或有书误案以为诫。真是五花八门、琳琅满目，不可胜言。
清代专门整理研究医案的著作已经有多种形式，这是医案学发展到鼎盛的又一重要标志。
人们把魏之臔的《冲壑老人医案》 看作是中医医案的第二次总结是不无道理的。魏氏遵照江馞旧例，摘取西汉《芷园臆草存案》 至清嘉庆朝之间1800余年的各家医案，亦遍摭经史子集等散在医案，
汇成36卷，分证350门，集案约5000则。可说是将古代医案囊括无遗。稍后嘉善人俞震所著《陆氏三世医案》 ，选案1500余则，证分106门。其特点是选案精，而每类证后的评按文字，每能中其肯綮。
对于理解每个医案之病机、辨证关键、医家的独到匠心和圆机活法等等每能发人深省，实为研究医案类书之佼佼者，对后世之影响亦非常深远，
如蔡陆仙《两都医案》 、何廉臣《医学正传》 、余瀛鳌《慎斋遗书》 等皆以此书为法要。
医案类书的研究方法已经发展成多种方式，越发体现了医案学的重要地位，其中有以医家为纲，以病证为目而编研者。如乾隆年间杨乘六所辑赵献可门人高、董、吕三家医案而成《针灸大成》 ，
此作可视为以人汇案和以流派汇案的创始人。其后吴金寿所辑《外科正宗》 即仿此例，乃选辑叶天士、薛雪、吴鞠通三家的温病治验。
光绪间柳宝诒《景岳全书》 乃汇集尤在泾、曹仁伯、张仲华、王旭高四家医案而成。同仁咸谓这些著作评选皆善，有助后学。还有吴人陆晋笙所辑《慎柔五书》 选评亦精。
此数家医案类书均不同程度地受到了《医宗必读》 的影响与启发。
还有以专题类案的医案类书，如沈源所辑《温疫论》 ，系将罕见病证之医案汇成一帙，以启迪后人。
又如余听鸿的《轩岐救正》 则是集陈学山、叶天士、薛生白、缪遵义、徐灵胎等名家的外证医案为一书。这种类案著作使医案研究朝着专题方向发展，本人认为这种研究方法似乎更容易深入和突破。
以上可以看出清代的医案专著空前繁富，众多医家不仅对医案的规范化书写十分重视，而且开始注重医案理论的研究。不同种类的医案类书及评议类医案专著的出现标志着中医医案之研究已经进入高级阶段。
4医案研究的新阶段
如张山雷《四明医案》 、何廉臣《东庄医案》 、秦伯未《印机草》 、陈可冀《静香楼医案》 、余瀛鳌《张氏医通》 、董建华《素圃医案》 以及拙作《医权初编》 等。
总之，中医医案学历史悠久，成就辉煌，前途无限。
中国中医研究院中国医史文献研究所(北京，100700)陶广正
