刘艳平 陕西中医学院附属医院
《备急千金要方》是唐代著名医学家孙思邈所著的医学经典之一,其中所载的独活寄生汤是一个常用的方剂。陕西中医学院附属医院骨伤科李引刚主任医师应用独活寄生汤加减治疗五更腰痛、肩周炎、腰椎间盘突出症等骨伤科疾病,取得了显著的疗效。现将李主任的临床经验与读者分享如下:
加柴胡治疗五更腰痛
王某，女，38岁，会计，2007年3月2日初诊。
五更腰痛1年，加重1月。1年前因生气后出现腰痛，每于晨时四五点钟发作，自行贴膏药后稍有缓解，近一月来又感疼痛加重。平日自感乏力，白天腰部无任何不适，纳食二便正常。体格检查：形体偏瘦，面色微黄，腰部肌肉稍紧张，各棘突无压痛，椎旁轻叩痛，腰椎各向活动稍受限。CT检查未见异常。舌质淡、苔薄白，脉沉弦。西医诊断：腰背肌筋膜炎。中医诊断：五更腰痛，证属气血不足、肾虚肝郁。用独活寄生汤加柴胡20g。方药如下：独活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、熟地、肉桂、党参、牛膝、杜仲各12g，细辛6g，当归、茯苓、生白芍各15g，柴胡20g，炙甘草6g。每日1服，水煎500ml，分两次于18时、22时口服。连服6服，凌晨腰痛现象减轻。继服10服，疼痛症状消失。随访1年，腰痛未复发，生活如常。
按：该患者之腰痛系因长期久坐加之生气劳作引起的腰背肌筋膜炎。病属五更腰痛，该病特点痛有定时，每于晨时四五点钟发作。曾用独活寄生汤加减偶效，但疗效不满意。后读顾丕荣老中医经验，始悟该病药虽对症，但未考虑辨时论治。人体阴阳气血随经络运行不息，营卫之气起始于手太阴而终止足厥阴。昼夜各随值时循接，如环无端。夜半之时气交于子丑，适当风木司令，乃肝胆阳气初生之际。现木郁不达，反克脾土（脾主四肢、肌肉），阴阳之气不相顺接，故疼痛以时而发。再者一日之中，夜半至晨时为春气当令，春为肝木所主，木气盛于春，故肝木得时助，其气更胜，现肝木有郁，盛气不能助其正而反为害，致克脾土，侮其母，腰为肾府，脾主四肢、肌肉，便发此症。故加柴胡20g，以达疏肝解郁理脾之功。后每遇此类病例，多用此法收效。
加鸡血藤、附子、桂枝治肩周炎
周某，女，51岁，农民，2006年11月21日初诊。
右肩关节疼痛、活动困难3月加重1月，伴局部发凉、怕冷，夜间为甚。经按摩、理疗稍有好转，近一个月来症状加重，口服消炎、止痛类药物效果不明显。除上述症状外，还伴有纳差（与服止痛类药物有关）、头晕目眩、腰膝酸软、四肢乏力，二便正常，舌质淡，脉细略弦。给予独活寄生汤加鸡血藤、附子、桂枝。药用：羌活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、党参、杜仲、川牛膝各12g，细辛6g，当归、茯苓、熟地、生白芍各15g，炙甘草6g，鸡血藤20g，附子10g（先煎），桂枝10g。连服7服，每日配合按摩一次，辅以适当功能锻炼。复诊诉疼痛减轻，肩关节活动较前好转，续上方15服，临床症状消失，肩关节活动基本恢复正常。嘱继续功能锻炼，随访两年未复发。
按：肩周炎又称冻结肩，俗称漏肩风，好发于50岁左右的中老年人，多因外伤及外感风寒湿之邪诱发。经云：女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。男子七八肝气衰，筋不能动。本病以肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿邪外侵为标，独活寄生汤具有益肝肾、补气血、祛风除湿、散寒止痛作用。但该病病变部位在肩关节，且多有发凉、怕冷、得热则舒之感，故易肉桂为桂枝引药上行，加附子温肾散寒、祛风止痛，改独活为羌活以走上焦。鸡血藤为治疗该病的经验用药，具有行血补血、舒筋活络之功效，临床常用于风湿痹痛、手足麻木、肢体瘫痪等症，此药用量最多不超过30g，一般20g适宜，多则甘而涩，反而效差。
加味配合马钱子
治疗腰椎间盘突出症
张某，男，48岁，农民，2007年4月27日初诊。
轻微扭伤致腰痛、右下肢抽痛2月加重1周，且伴右小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木，咳嗽时加重，经卧床休息不能缓解，影响睡眠。纳食二便正常，舌质淡苔白腻，脉沉迟。体格检查：腰部外观无明显畸形，腰椎活动稍受限，L5～S1棘突右侧有明显压痛和叩击痛，并见有向右下肢放射性抽痛，小腿外侧皮肤感觉稍减退，直腿抬高试验左80°、右30°，直腿抬高加强试验右侧（＋）。X线片检查未见异常，CT示：L5～S1椎间盘向右后突出，压迫硬脊膜囊。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痛(寒湿型)。用独活寄生汤加威灵仙、制附片。药用：独活、秦艽、防风、川芎、党参、肉桂、牛膝各12g，细辛6g，桑寄生、杜仲、当归、茯苓、熟地、生白芍、威灵仙各15g，附子10g（先煎），炙甘草6g。连服7服，同时每日配合制马钱子0.8g研末分两次冲服，连服1周症状明显减轻，可弯腰及行走。再服4周，症状基本消失，能正常干活。随访1年未复发。
按：腰椎间盘突出症是骨科门诊常见疾病之一，中老年患者表现多见腰痛、下肢放射痛、小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木、咳嗽时腰痛加重等症。本病多由劳损引起，与风寒湿邪侵袭有关，以肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿邪外侵为标。应用独活寄生汤治疗可以不同程度收效，但临床观察单纯用独活寄生汤起效较慢，满意度差。马钱子，又名番木鳖，为马前科植物马前的干燥成熟种子，虽为苦寒之品，但散结消肿、通络止痛之力强，为治腰腿痛之要药之一。然其有大毒，内服不宜生用，必先炮制以减其毒。且中病即止，不宜久服。临证经验，多用散剂，日用量最大1g，一般未见不良反应，若遇病人服药后，出现头晕、口唇麻木，身体震颤甚则抽搐，全身出黏汗，即是中毒现象，可饮冷盐水或绿豆汤解之，以后应酌减用量或停用。同时方中重用桑寄生、附子、杜仲以温经散寒，制其苦寒之性。
独活寄生汤不可去细辛
独活寄生汤，为治久痹肝肾两虚，气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒之邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则屈伸不利，或麻木不仁，正如《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。新世纪《方剂学》教材解释其方义：重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。
似乎在中药中细辛可有可无，而且细辛有一定的毒性，使用其他药物替代更为安全。然而，我在临床实践中发现，去掉细辛后疗效较差，我感到十分困惑。后来我阅读了《本草述钩元》一书，该书论述细辛时提到：“细辛的功效在于至阴之分，虽不论于补阳诸味，却能就阴分而散寒邪，即至阳之分，虽难比予行气诸剂，却能就阳分而散阴结。阴中阳通，则能资营气而使畅也！阳中阴通，则能助风剂而使行矣。至其能治疗风湿痹痛，亦由阳虚化风，因之化湿也。凡阳虚郁风者多化湿，不可不知。”此外，我还阅读了名医朱春庐的经验，才领悟到《备急千金要方》组方的奥妙：细辛具有温通阴阳的功效，可以助搜风散湿的药物以缓解痹痛并减轻疼痛，似乎具有现代药理减毒增效的功效，因此不仅专门针对寒证。在我的常规用量中，使用细辛并没有出现不良反应。而且，我们当地还有用细辛作为调料炖肉的习惯，这表明“细辛不过钱”这一说法还有待考证。
