毛进军 河南省驻马店市第四人民医院
《伤寒论》第146条中提到:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”这一方剂是由小柴胡汤和桂枝汤各半量合并而成。小柴胡汤证治甚多,能够疏利三焦,调达上下,宣通内外,和畅气机;桂枝汤则具有广泛的疗效,能够解肌祛风,调和营卫,主治外感风寒表虚证,而且还有调和阴阳的功效,也被用于内伤杂病之阴阳气血不和证。正如清代医学家尤怡在《金匮要略心典》中所引徐彬的话所说:“外证得之,为解肌和荣卫;内证得之,为化气调阴阳也。”这两方剂相合,能够调达枢机,通阳散结,宣通营卫,调和阴阳,可广泛应用于内外妇儿各科病证。现代研究也表明,该方剂具有抗炎、抗惊厥、抗溃疡、调节免疫、解热镇痛、降压、保肝等作用。作为医生,我经常使用这个方剂来治疗各种病证,常常能够取得良好的效果。下面我举两个验案来说明。
案1眩晕
江某某，女，52岁。2010年4月2日初诊。
患者1月前受凉感冒，发热，头颈疼痛，眩晕，多次肌注退热针剂，出汗较多，头痛发热虽消失，但不时感到眩晕，恶心，颈部疼痛，不能转侧，曾去某医院诊为颈椎病，脑动脉硬化症，输液并口服不少药物，疗效不明显，近1周来，眩晕发作次数增多，颈部疼痛且强硬不适。刻下症见：精神差，头晕，动辄加重，伴恶心，每次眩晕即大汗出，颈部强硬疼痛，不敢左右顾盼，乏力，口苦，咽干，心烦，纳可，寐差，舌质暗、嫩，舌苔微黄腻水滑，脉弦细。辨为太阳、少阳合病，枢机不利，营卫不和兼挟瘀饮，方拟柴胡桂枝汤合桂枝加葛根汤化裁。处方：柴胡、清半夏、茯苓、生姜各30克，黄芩、党参、炙甘草各15克，桂枝、白芍、川芎各20克，葛根45克，红枣6枚（掰开）。4剂，日1剂，水煎，分3次服。
二诊：药后头晕、出汗明显减轻，颈部疼痛减轻，头可左右转动，仍咽干，心烦，寐差。上方加生石膏、炒枣仁各45克，继服8剂，诸症消失。
按：本案患者系太阳病治之失当，一则邪入少阳，枢机不利，郁热上扰；二则汗伤津液，筋脉失养，经输不利。证属表证未解，邪犯少阳，营卫不和，枢机不利，瘀饮阻络，筋脉失养。治宜和解少阳，调和营卫，升津舒经。故以柴胡桂枝汤宣展枢机，清泄郁热，调和营卫，太少表里双解；合桂枝加葛根汤以加强发表解肌，宣通经气之力，并生津液，起阴气，缓解经脉之拘急。川芎为少阳引经之药，能上行头目，“主中风入脑、头痛、寒痹、筋挛缓急”（《神农本草经》）加之以活血化瘀，行气祛风，“助清阳之气”（《珍珠囊》）。二诊加生石膏以除烦，加炒枣仁以疗“烦心不得眠……虚汗”（《本草纲目》引《别录》），皆是有是症则加是药，方证、药症相应，故获良效。
案2喘证
刘某某，男，69岁。2010年4月23日初诊。
患者有慢阻肺，肺心病病史，半月前，因感冒而发病，咳嗽，咳痰，继之阵发性气喘、心慌，动辄加重。近3天来，喘咳、心慌频繁，夜间不能平卧，3个月前曾因慢性阻塞性肺疾病，肺心病心衰在市某医院住院治疗半月。刻下症见：精神差，痛苦病容，气喘，喘甚时心慌，频发咳嗽，咳黄白相间黏腻痰，阵阵畏冷，不时自汗，口苦较甚，咽干不适，纳差，寐差，无发热，双下肢无水肿，二便调，唇暗，舌暗，舌体胖大，苔白厚滑腻，脉弦滑数。辨为太阳、少阳合病兼挟痰瘀，方予柴胡桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤合方化裁。处方：柴胡、桂枝、白芍、厚朴、白术各20克，清半夏、茯苓、生姜各30克，黄芩、党参、杏仁、炙甘草、苏子各15克，红枣6枚（掰开）。4剂，日1剂，水煎，分3次服。
二诊：服药1剂后当夜气喘心慌减轻，可以平卧，仍咳嗽、咳痰，但有所减轻，仍口苦、咽干较甚，上方将柴胡、厚朴各加至30克，继服7剂，自觉诸症悉除。
按: 这位患者已经年迈体弱,同时受到太阳中风的困扰,导致气机枢机不利,营卫不合,并且痰饮壅阻上焦,心阳受损,肺气上逆。病情属于此类复杂,需要治疗调达气机,化痰降气平喘,故使用了柴胡桂枝汤来调节上下气机,和畅营卫,并合桂枝加厚朴杏子汤温通心阳,降气平喘,最后再加入半夏厚朴汤祛痰化饮,顺气降逆。桂枝在此方中扮演着非常重要的角色,其辛散温通,既能散寒解肌,和营下气,又能通阳温经,活血行瘀,正如《本经》所说:“主上气咳逆,结气”。桂枝汤不仅能够解肌和营卫,还具有降逆调阴阳的作用。在二诊中,我们加重了柴胡的用量,意在加强疏解少阳的力量,加重了厚朴的用量,以增强降逆平喘的功效。机证相应,方证相应,很快见效。
