高国建 河北医科大学中医学院
《金匮要略》中收录的甘姜苓术汤,是治疗“肾着”病的代表方剂,因此也被称为肾着汤。虽然这个病属于下焦领域,但是其治疗的关键在于脾胃和肺气的调节。
经文释义
《金匮匮略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如在水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”仲师言“肾着”病的主要表现为“身体重，腰中冷，如在水中，形如水状。”此为中阳不振，寒湿下侵的表现。有些医者一见此证，便以为病位在肾，其实不然。
《伤寒论》曰：“少阴病……五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救。”仲景唯恐后人误解，故用“反不渴，小便自利”强调此病虽“属下焦”，但绝非肾之病也。《皇汉医学》和久田氏亦曰：“肾位夹脐左右，故肾以下病，名肾着，记其位也。”故寒湿之邪不在肾而在腰，其理已明矣。“反不渴，小便自利”实为肺阳虚的证候，即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所云“其人不渴，小便数”也。肺阳不足，阴寒内盛，故“口不渴”。上焦阳虚不能摄津，故小便反多。“饮食如故”言其胃无损。“病属下焦”言其病位也。“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”言其病因。身劳汗出之后，腠理大开，寒湿之邪乘虚而入，留于腰部。因湿与阳气不两立，寒湿盛则阳气微，时日已久，腰部被寒湿痹阻不通，故阳气不能下达，且湿邪重浊趋下，故出现“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”的症状。
方药阐微
甘姜苓术汤药物组成为：干姜﹑甘草﹑白术﹑茯苓。
干姜﹑甘草二者组合即甘草干姜汤。甘草干姜汤主要功效为温补肺阳以摄津。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》用此方治疗肺阳虚不能摄津所致多唾涎，小便数的病症。“小便自利”乃上焦阳虚不足以摄水，《难经》第六十六难曰：“三焦者，元气之别始也，主通行三气。”肺司呼吸，主一身之气，肺阳虚则三焦水道无气摄纳津液，小便自出。曹颖甫《金匮发微》云：“水道虽通于下，而水之上源不能气化外出，则积日并趋于下。”汤本求真亦云：“苓姜术甘汤是胚胎于本方，所以能治遗尿，可知也。”“不渴”言其津液无伤。故用干姜配甘草温补肺阳，温通三焦水道。
白术﹑茯苓二者皆为健脾化湿之要药。仲师制苓桂术甘汤﹑五苓散﹑真武汤等皆取此义。《神农本草经》认为白术“性温，主风寒湿痹，死肌”。正合寒湿日久痹阻经络之病机。《难经》第二十九条曰：“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中。”带脉走行环绕腰部，腰部受邪，则带脉亦不免也。李东垣认为白术可通过“利腰脐间血”达到利带脉之效。故用白术健脾燥湿以解肌。茯苓性味甘淡，甘能温中以补脾，合白术﹑干姜，取理中汤之意，温补中阳以散寒湿。淡能渗湿利窍，《本草纲目》认为“淡渗之药，皆俱上行而后下降”之功。故又合干姜甘草汤助肺宣肃，以通调三焦，驱腰间湿邪从水道而去。
脾阳充足则阴气自消，寒湿自散；肺阳旺盛则三焦通畅，津自能摄。阳温寒散湿除，“肾着”之病自能解也。
临床应用
用方要点 本方适用于脾肺阳虚，寒湿下侵证。临床当以腹重如带五千钱，腰以下冷痛不仁，舌苔白滑，脉弦滑为依据。
临证加减 脾阳不足，有寒湿，兼寒水之气上冲，头目眩晕者，加桂枝﹑泽泻等；兼腹中冷痛，四肢无力者，加人参﹑蜀椒等；兼肾阳不足，行立振摇，眩晕甚者，加附子﹑芍药；兼脾虚泄泻者，加砂仁﹑白扁豆﹑薏苡仁﹑车前子；妇人脾虚湿盛，带下色白者，加山药﹑苍术﹑荆芥穗。
肺阳不足,三焦不畅,兼有胸中咳喘、涎沫清稀等症状,应加用党参、细辛、半夏、五味子等药物进行温肺化饮。如果表虚易感、恶寒自汗,可以加入麻黄根、浮小麦,或者与玉屏风散一起使用。对于上虚不能制下,出现遗尿、小便频而清长者,应加入缩泉丸。如果出现水肿身重、小便不利的情况,可以加入黄芪、防己。
