魏文浩 河北省保定市清苑县中医院 姜良铎 指导
姜良铎教授是北京中医药大学东直门医院的主任医师和博士生导师,精通内科,擅长中医急诊。他积累了40多年的临床经验,提出了“通则不病,病则不通”的生物管道学说和“排毒解毒,调补养生”的通补养生理论。他的临床主要集中在人体状态的辨治用药和呼吸热病的研究方面。我曾经有幸跟随他学习,现在将有关从状态辨治和用药经验分享如下。
抓状态主要病机 巧用古方
姜良铎认为针对形成状态的病机来治疗是状态治疗的基本原则，整体治疗是状态治疗的精髓，实为治本之理。
姜良铎指出：“对于疾病状态，首先要对病机进行排序，列出第一病机，第二病机以及潜在病机，明确病机之间的相互联系，找出当前的主导病机，主导病机就是治疗的切入点。只有抓住主导病机，结合第二病机及潜在病机，分清主药、辅药、佐药、使药，才能用药准确，药达病所，取得满意疗效。”
姜良铎在用药组方注重前贤的用药经验，强调古方是历代医家用药的结晶，运用得当，确有桴鼓之效，尤其是经方。如风邪遏肺或风寒化热入里，证见身热无汗或有汗，咳嗽气急，胸闷发憋，痰黄黏稠，或痰中带血，此时处于风温肺热状态；病因属于风邪遏肺，风寒化热入里；病位在肺系；病及气道、肺络等子系统；证属痰热壅肺。抓住痰热壅肺这一主导病机为切入点，采用清热化痰为主要治法，“清热指清肺气之热及痰中蕴积之热。化痰指化肺中有形之痰。根据“热”与“痰”的侧重而决定具体治法中“清热”与“化痰”的比重。”以麻杏石甘汤清热化痰治主导病机；配苇茎汤利湿，以消生痰之源，逐瘀排痰，宣通气道以行血，血活热祛毒自消（第二病机）；痰热壅肺证是病情转变的关键阶段，如失治误治，或病情重笃者，可邪传心包，此时姜良铎多采取加大清热解毒之品，如黄芩、连翘、虎杖、鱼腥草、金荞麦、白花蛇舌草等，用量多为15~30g。意在截断毒邪入里之路，扭转病情恶化，既病防变（潜在病机）。
姜良铎认为，临床应用古方，必须认清方与法的关系，以法统方，灵活化裁，做到法无定法，才是活法。
姜良铎不囿于门户之见，能博采诸家之方，取长补短，认为选方贵在变通，只要符合疾病状态的病因病机，从不计较古今。如治疗流感处于表寒里热证者，患者多表现为突发寒热，体温可高达39℃以上，咽痛，咽痒，咳嗽，舌红苔黄，脉浮数有力。治当表里双解，散表寒用麻黄、荆芥、白芷等；清里热用生石膏、知母、生甘草等，生石膏可重用30～100g。以肺系病变状态为主，兼见少阳经病变状态者。患者多有寒热往来、咳嗽较重、痰黄量不多或部分患者可见恶心呕吐，甚至吐黄绿色液体（胆汁）等症状，舌苔黄厚，脉弦数。治疗上可用《伤寒论》古方麻杏石甘汤合小柴胡汤加减。热病重症早期，姜良铎多重用清热解毒药，如金银花、连翘、贯众等，既有清热解毒之功，又有良好的抗流感病毒作用。清热意在解毒，解毒亦在清热，毒解热消，疾病自当而除。
状态论治用角药 合理组方
姜良铎提出角药配伍理论，角药由三味药或三组药所组成，三味药物相伍构成三足鼎立之势。
姜良铎在从状态论治临证思维的指导下，合理把握整体状态，针对不同层次的状态遣方用药。
根据状态不同层次的病机分为外围病机、内在病机、核心病机等。治疗外围病机时多用足量药物控制住病机变化，然后根据表里、寒热、虚实不同，采用“其在皮者，汗而发之”、“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”之法等，选用不同的药物进行治疗。但必须牢牢抓住主导病机，制定周密的治疗方案，派精兵强将，用引经药可引导其它药物的药力到达病变部位或某一经脉，起“向导”作用，直捣病之巢穴，从而提高临床疗效。如外感时行不正之气，郁热成毒，毒热燔盛，以致阳毒发斑。此时毒热入内，其主要病机为毒热燔盛，如用黄芩、黄柏、黄连、生石膏苦寒之品，毒热之邪必当拒之，故选用辛热之味麻黄作为“向导”之药，迷惑毒热之邪，引苦寒之药味直达病所；后引毒热之邪从里透达肌表排出体外，以防毒热之邪内陷，使机体免受重创。如疾病处于核心病机时，邪气亢盛、正气虽伤未衰，可用祛邪扶正之法；正气虚弱无力攻伐，就应以扶正为主，通过扶正来战胜邪气，当用扶正祛邪之法。临床根据不同状态之证可采用扶正兼祛邪或祛邪兼扶正，灵活运用。
由于疾病状态的复杂性以及药物自身性味功用限制，单味药或对药配伍有时不能适应临证需要，故姜良铎提出角药配伍理论，角药由三味药或三组药所组成，三味药物相伍构成三足鼎立之势，协同增效，相互辅助，相互兼治，相互制约，紧扣病机，临床常获意想不到的配伍效果。如制附子、人参、大黄，此角药出自“《备急千金要方·卷十五热痢》温脾汤中，治冷积便秘，或久痢赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。“寒者热之”附子大辛大热，走而不守，温壮脾阳，以散寒凝；“留者攻之”大黄荡涤泻下，推陈致新，泻下已成之冷积”；一热一寒，热者正治，寒者从治，故相济以建功也。“虚者补之”故以人参之甘温补脾益气，又能防大黄之泻下损伤中气。此角药相辅相成，突显角药格局，寓意颇深。脾阳不足为初始病机，冷积阻结于肠为当前的主要病机，脾阳再戕为潜在病机，应用附子、大黄、人参此角药，切中病机，效果显著。
姜良铎指出:“从状态的角度出发更容易理解角药配伍的作用与价值，因为状态是由三个基本点决定的，每个疾病状态都可以找到三个基本病机，那么状态的调节必须针对三个基本病机来设计药物。如仍以黄连、吴茱萸、石斛针对的状态为例，肝郁是初始病机，化火犯胃是当前的主要病机，伤阴是继发或潜在的病机，治疗就要同时针对郁、火、伤阴来用药。可见角药配伍是与状态调节相适应的一种配伍形式。”临床根据疾病状态的三个基本病机，采用角药配伍组方，能针对状态中更为复杂的病机，确实是治疗疑难杂病的妙法。
从状态论治急症 常用三法
扶正药不宜用得过早、过重；祛邪药不宜用得过猛、过久，辅以人参一味补益气阴以扶正。扶正祛邪要采取先攻后补或先补后攻的方法。
临床治疗急危重症，姜良铎将其概括为三法：扶正法、祛邪法、扶正祛邪法。
扶正法 应用于急危重症非常重要，扶正就是辅助正气，提高机体的抗病能力，迅速挽救人体亡失的气、血、津、液。临床主要用于急危重症状态中的虚证，正气暴脱之证。方用独参汤、生脉散、参附汤等。正邪交争明显，当重视扶正防变，运用本法不仅是针对病程后期，必要时在早期就要使用，尤其是内伤正虚不足或疫毒之邪猛烈耗气伤正明显时。并早期静脉使用参麦针或生脉针以扶正固脱，若出现脱证危候，可用大剂量山萸肉配伍用红参以固脱。
祛邪法 是中医急诊学急救原则的总纲。祛邪就是祛除邪气，排除或减弱病邪对机体的侵袭和损害的一种治则。姜良铎治疗急危重症尤其常用通下法，擅用大黄一味，取其“主下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”的综合功效，担当排毒解毒的先锋。大黄若在急危重症中应用得当，确实能起到患者转危为安之效。
姜良铎认为,有经验的临床医生在用药时需要正确权衡扶正和祛邪的关系。扶正药物的使用应该适度和适时,不能过早或过重,否则可能会适得其反。同样,祛邪药物的使用也需要适度和适时,不能过猛或过久,否则也可能会适得其反。因此,在治疗疾病时,医生需要根据病情和病人体质的实际情况,灵活运用扶正和祛邪药物,以达到最好的治疗效果。 例如,当病情属于正虚邪实以正虚为主时,医生可以使用扶正兼祛邪的药物,如麻黄附子甘草汤,来温阳祛寒。而当疾病状态处于初期,正气不足而邪气入侵时,医生则需要扶正以祛邪,如黄芪桂枝五物汤,来补益气阴。 在扶正祛邪并用的临床上,医生需要正确权衡正邪关系,轻重缓急,采取先攻后补或先补后攻的方法。因为如果扶正不当,会助邪伤正,而如果祛邪不当,则容易伤正气。因此,医生在用药时需要谨慎平衡,以达到最佳的治疗效果。
