高建忠 山西中医学院第二中医院
麻仁丸出自张仲景所著的《伤寒论》,其组成为:麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁,以及蜂蜜和丸药。据第247条的描述:“趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则硬,其脾为约,麻仁丸主之。” 改写润色后: 麻仁丸是由张仲景所创作的,其药物组成为麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴和杏仁,以及蜂蜜和丸药。据第247条的记载,该方剂主要用于治疗浮肿、尿频、大便干燥等症状,其核心在于调理脾胃,以消除病因。
润肠丸出自李东垣的《脾胃论》，全方组成为：大黄、当归梢、羌活、桃仁、麻子仁，炼蜜为丸。“治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，乃风结、血结，皆能闭塞也，润燥、和血、疏风，自然通利也。”《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中也载有该方。
方书中多认为，麻仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成，具有润肠通便、“泻阳明有余之燥热，滋太阴不足之阴液”功能，为润下剂中的代表方，主治肠胃燥热之便秘。
《兰室秘藏·大便结燥门》在润肠丸等方前面有一段总论：“仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。”后世所谓脾约丸即仲景之麻仁丸。《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》在润肠丸等方前面有一句话：“前项所定方药，乃常道也，如变则更之。”也就是说，在李东垣笔下，润肠丸为“知常达变”之方。麻仁丸属常，润肠丸属变。那么，从麻仁丸到润肠丸，也属于李东垣“知常达变”之法。李东垣是如何“达变”的？为何要“达变”呢？
从表面看来，二方除同时用到麻子仁和大黄外，似无其他相似之处。但仔细对比可以发现，芍药与当归俱为和血养血药物，杏仁与桃仁俱为“仁”类润肠药物。也就是说，有这种可能，李东垣在组成润肠丸时，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黄，同时去掉了酸苦“益津”（《汤液本草》）的芍药，改用了辛润和血的当归梢；去掉了温润走气的杏仁，改用了温润走血的桃仁（《汤液本草》引东垣语：“桃杏仁俱治大便秘，当以气血分之”）。
经过上述加减后，麻仁丸中剩下了枳实、厚朴，润肠丸中剩下了羌活。可以这样认为，李东垣进一步去掉了枳实、厚朴，加用了羌活。枳实“沉也，阴也。”厚朴“苦能下气，去实满而泄腹胀。”而羌活，气味俱轻，“升也，阴中之阳也。”（引文出自《珍珠囊药性赋》）。也就是说，李东垣在这一加减中，改降泄为升清。
为什么要这样加减呢？《伤寒论》中麻子仁方出自“阳明篇”中，主治邪入（传）阳明的“胃家实”。而《脾胃论》中的润肠丸方主治“饮食劳倦”所致的大便干燥秘涩。可以这样认为，在李东垣看来，麻仁丸主治仍是以“外感病”为主，治疗重在祛邪。而要移用于治疗内伤病，必须经过适当加减，这样就衍化出了润肠丸。当然，润肠丸也是以祛邪为主，但作用明显和缓于麻仁丸，同时注意到了恢复中焦脾胃的升降协调。并且，在李东垣理念中，这种用方用药法，都属于“从权”、“暂用”之法。
也许有人认为,上述分析纯粹是空想,没有根据。也许润肠丸和麻仁丸之间没有太多的联系。但是,我并不认为这是很重要的问题。重要的是,通过上述分析,我们看到了在临床用药时,“方不可执”的重要性。原来麻仁丸是可以如此加减使用的。此外,在治疗便秘时,我们应该考虑到区分外感和内伤。对于习惯性便秘和老年性便秘,并不一定完全适合使用麻仁丸。当然,如果李东垣确实有过类似的思考,我们也能从一个侧面看到他从“伤寒论”到“脾胃论”的转变。
