高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
阎某，男，52岁。2010年4月9日初诊。
一位患者因公出差劳累过度，近日突然出现左侧面瘫，同时还感到左耳疼痛、听力减退。经查看，患者左侧面瘫，左耳疼痛、伴有蒙堵感，左耳听力也减退了。此外，患者还感到口舌干燥、咽干咽痛、口苦口干。舌苔为白腻状，脉搏弦细。根据病症表现，可以判断患者属于少阳、阳明合病，治疗方案应属小柴胡加生石膏、桔梗汤证。 处方为：柴胡24克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生姜15克，大枣4枚。共1剂，水煎服用。
上方服1剂，次日见病情平稳，咽痛尚明显。治疗加重清泻阳明力量，上方加生薏苡仁18克，败酱草18克，连服8剂，面瘫完全恢复，咽痛已，无口干口苦，惟余左耳听力减退、蒙堵感，耳微痛。药后正值冯世纶外出讲学，无法诊治，遂就诊耳鼻喉专科医生，诊为“左耳感音神经性聋”，告知听力恢复难度较大，需治疗3个月至半年以观察疗效。给予中药治疗，处方为龙胆泻肝汤加减，其中用到了牛黄、麝香等。不料服药后腹痛较甚，当晚去医院急诊，查尿常规中潜血阳性，但其余相关检查未见异常，肌注“阿托品”后腹痛止。遂停服上方，于2010年4月20日再次请冯世纶诊治。诊见：面瘫恢复，尚有左耳微痛，耳堵，听力欠佳，微咳，口不干。舌苔白腻，脉弦细。辨六经仍属少阳、阳明合病，辨方证仍属小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、败酱草证。处方：柴胡15克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏45克，细辛10克，夏枯草10克，生薏苡仁18克，败酱草18克，生姜15克，大枣4枚。3剂，水煎服。
上方服3剂，诸症俱失，左耳听力恢复，痊愈。
体 会
经方“治人”不“治病”
医，为病而设。没有疾病、病人，也就不存在医药、医生、医事。于是，医生所用的药物、技术都是为治病而设的，这一认识似乎也是必然的正确。西医常用的抗生素、手术，确实都是针对疾病使用的。但冯世纶老师在临证中反复强调，中医是一门“治人”医学，经方重在“治人”而不是“治病”，经方治疗的是“患病的人”，而不是“人患的病”。冯世纶在《中国汤液经方》中指出：“患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应，其主要原因，当亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人体抗御疾病机制的内在作用。”同时指出：“中医的辨证论治，其主要精神，是于患病人体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。”是“适应人体抗病机制的一种原因疗法”，对疾病的认识上，重视患病机体的内在作用；在疾病的治疗上，重视患病机体的抗病作用，亦即自我康复能力。冯世纶临证中始终体现着这种经方“治人”的理念。
耳窍疾病多见少阳病
对于耳窍病变，以《黄帝内经》为奠基的“医经派”多从脏腑、经络角度认识，认为其急性病证多与肝胆病有关，治疗也常取用治疗少阳病的柴胡剂。而以《伤寒杂病论》为集大成的“经方派”是以八纲、六经为认识工具的，认为耳窍病变多属于半表半里证，实证多为少阳病。《胡希恕讲伤寒杂病论》在讲解263条时指出：“少阳病，就是半表半里之阳证，阳热在胸腹腔间，半表半里之处，既不可入里，又不可出表，只可向上行于孔窍之间。”《伤寒论》在263条中提到“口苦”、“咽干”、“目眩”，在264条中提到“两耳无所闻”、“目赤”等，皆属于孔窍病变。对耳病的治疗，不考虑神经、病毒，不考虑内耳、外耳，从半表半里之少阳病入手，治疗采用柴胡剂之和法，顺应人体疗病的自然良能，此即经方的治病之道。
对小柴胡汤的再认识
传统认为，小柴胡汤是治疗少阳经腑受邪、枢机不利的主方，是体现“和法”的代表方剂。临床广泛用于外感、内伤诸病证，广泛用于多种发热性病证、消化系统病证、精神情志类病证，以及呼吸系统病证、妇科病证等等。冯世纶认为，如此认识、解读、使用小柴胡汤，似乎也符合临床。但从方证对应角度来看，则有掌握较难、疗效不确之弊。冯世纶主张以八纲解读六经，辨方证以处方，执简驭繁，疗效确切。
所有病变都有病情反应的病位，根据病位辨出表证、里证或半表半里证。所有病变都有正邪相争，根据这种相争中正气所表现的太过与不及而辨出阳证或阴证。根据病位与阴、阳的组合即可辨出太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经。再根据寒、热、虚、实及相应症状，进一步可辨出方证。小柴胡汤适用于小柴胡汤方证，小柴胡汤方证属于少阳病方证，临证当首辨少阳病。少阳病即半表半里阳证，对其辨识，冯世纶在《解读张仲景医学》一书中提出两个要点：一是“热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应，故凡病见有口苦、咽干、目眩者，即可判定为少阳病。”二是“故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即寓半表半里阳证，也即少阳病。”而对小柴胡汤方证，冯世纶也指出其辨证要点：“半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。”
在本案中,口干、咽干、耳鸣和耳聋等症状表明病邪已经侵犯了太阳和少阳两个经络。通过观察脉象,可以确定这是少阳病的小柴胡汤方证。同时,患者还出现了明显的口干和咽痛症状,考虑到阳明内部也有热毒,因此进一步诊断为少阳和阳明合病的小柴胡加生石膏、桔梗汤方证。 在这个方剂中,柴胡被用到了24克,这是根据《胡希恕讲伤寒杂病论》中的用药指导方针而来的。在次日,我们加入了生薏苡仁和败酱草,以增强清泻阳明之功。最后,在处方中加入了细辛,旨在刺激神经,以促进清窍的通络。 在这个方剂的帮助下,患者的症状得到了全面缓解。
