1.新手上路，提问，低头。
周老曾说，一般中医刚出来的时候都很重视问诊，生怕问得不恰当而错过重要线索，甚至出现辨证失误而导致误治。这是因为我是个初学者，对脉诊是“心有灵犀一点通”，对二诊的耳闻目睹经验不足。总觉得期待的和听到的差不多。
似乎“老虎吃天，无处爪”，只有详细问诊甚至一切才能了解病情，这是中医初学者的通病。
从目前全国新世纪中医院校规划使用的教材《中医诊断学》来看，会诊也被列为该书的第一章，位列四诊之首。看来，提升会诊地位已经逐渐成为中医界的共识。不知道同一个病的患者，体质不同，耐受力也不同。
患者感受不同，对同一症状的描述必然不同；此外，患者的职业、文化程度、语言表达能力不同，对同一病症的表达也不尽相同；更何况，患者提供的临床数据是否完全可靠，是否掺杂了“水分”，也不得而知。所以，
问诊能否作为中医诊断中四诊之首，还有待进一步探讨。
根据周老的个人经验，随着临床经验的不断积累，当功夫达到一定程度时，就可以逐渐发现出诊的重要性，这是中医诊断中难以表现出来的重要技能之一。从问的比看的多，到先看再问，甚至最后完全自信的看着而不去问，
是中医临床功夫日趋成熟和完备的重要标志之一。
周老曾说，病人病情的轻重，病证的寒热，疾病的部位，往往是有经验的中医一看就分不开的。病人的话不一定是真的，但病人的样子和形态往往很难伪装。所以周老强调：“古人以貌称之为神。
把考察放在四个磋商的首位是有意义的。"
现代科学也证实，人类获得的信息90%是依靠视觉，所以访视患者在收集辨证信息中的重要性不言而喻。追溯到圣人扁鹊的《望齐侯之色》和仲景的《断钟铉四十岁眉》，不禁让人惊叹中医的看诊之神奇。
《内经》有“面如漆木，心先死”，是绝症；《四诊抉微》曾说：“十指如杵，肺有病”；历代有“胖子痰多，瘦子火多”，“胖子中风多，瘦子咳嗽多”，一看就知道。
问题是医生能不能处处注意，如果视而不见甚至视而不见，对中医临床水平的提高又有什么好处呢？
中医如此，西医也是如此。比如尿毒症患者面色苍白，心力衰竭缺氧患者嘴唇发紫，风湿性二尖瓣狭窄患者脸颊发紫，肝硬化患者出现蜘蛛痣、肝掌、面色黝黑，甲亢、黏液水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者出现特殊症状。
也是一目了然。
2.“神与神”，直透内心深处
医患之间的沟通不仅需要语言，更需要精神上的沟通，所以首先要看的是上帝。虽然有望看到全身、部位、舌头、排泄物、指纹等等，但关键是医生要有一双锐利的眼睛，“以神见神”。
善于捕捉患者的眼神，穿透身心，把握第一印象。特别是对于身心疾病、功能性疾病、亚健康状态的患者。
“神将神”的表述，可以在清代石寿堂的《医原望神须察神气论》一书中找到。他说：“看着他就知道的上帝，如果他被称为上帝，就能利用我的上帝来满足他的上帝。这位女士的空气停留在两只眼睛上，但它穿过各种身体，尤其是人的空气。
真相是有意无意透露出来的，过一段时间医生就会感觉到。太浑也不可取，浑是自私的。医生和病人混在空气里，觉得可疑，不可捉摸。这也是基于神奇妙的原因。“说明医生出诊的时候，要在第一时间联系病人。
在病人不注意的时候(有意或无意)，要全神贯注，善于观察，在极短的时间内直视病人的眼睛，通过心脏的窗口，透视病人的内心，从而窥探和掌握病人内部病情变化的信息。所以在看病的时候，要求医生专一，观察入微。
他善于用自己的神观察别人的神，用自己的意识与病人的意识相遇、交流，从而获得病人的神的存在、衰微和繁荣、深深的悲伤、悲痛和怨恨、思乡和内在的内脏功能活动的真实情况。
因为人是万物之灵，充满思想感情，当患者发现医生在看自己时，往往表现得很慎重，有所隐瞒，影响了自己神的真实情况。但如果医生过于用心，观察时间长，往往容易产生主观想法，影响观察。
反之，就不容易做出正确的判断。所以看神的最佳时机是医生刚接触病人的时候，病人还没有注意，没有拘谨，没有隐瞒。这个时候，空气和内心的活动是最可靠的。
周老强调，这种“须臾有情”、“以神见神”的能力，是中医的重要技能之一，需要在临床和生活实践中不断训练，逐步习得。
根据《史记扁鹊仓公列传》年扁鹊的“见一面墙，见一病，见五脏之症结，尤以脉为名耳”，如果能从“见神”和领悟精微继续训练，进而发展到“见五脏之症结”的层次
完全可以让人民起死回生，“救人民于水火”，如探囊取物，不费吹灰之力。
3.诊断的关键是说阴就是阳。
《素问阴阳应象大论》说：“善诊者，察色脉象，先别说阴阳。”《景岳全书传忠录》还说：“凡诊疗必先察阴阳，这是医德之纲领。阴阳的区别是什么？医学途径虽然复杂，但可以概括为阴阳。
虽然中医四诊的内容数不胜数，只有大量的脉诊舌诊专著，但如果要总结的话，只有两个字：阴阳。因此，掌握四诊内容的关键是把握阴阳，
要善于把握阴阳、表里、寒热、虚实、标本等。从患者病情的对立和对立中了解患者的病情，从而为中医辨证用药提供第一手资料。
任何疾病的发生，其实都是人体阴阳失衡的表现。“里面有东西，就一定在外面。”病人的病有寒有热，病有虚有实，病在表，病在里，或脏在腑；患者是急性还是慢性；危重病人是否属于内收或外向等。
和看病完全不一样，完全不一样。只要稍微注意一下，一眼就能知道。听、问、触也是如此。从气味和诊断来看，好说话的人是热的，反之，懒说话的人是冷的；强势的话是真的，弱势的话是虚的。咨询方面，喜欢热饮的都是胃寒，
喜欢喝凉的是胃热；喜欢按压的腹痛是虚的，拒绝按压的腹痛是实的。如果浮脉占优势，沉脉自然占优势；数脉主热，晚脉自然主寒；强脉是真，弱脉自然是虚。
医生要善于从这种阴阳对立、正反差异的反复对比中不断提高自己的临床观察能力，见微知著，细致入微地观察细节，这是练就中医四诊基本功的重要内容之一。
几千年来，中医在这方面积累了丰富的经验。如仅从临床，《灵枢五色篇》说：“五色见其部，观其起伏，以明其浅；看它看成败；观察其离差，以知远近；上下看色知病。”
《望诊遵经》年，清代名医王弘结合临床经验，进一步发展了辨病表里、辨病阴阳、辨邪虚实、辨散病程长短、辨预后好坏的思想。
正是从阴阳对立来把握疾病的变化。《灵枢五色篇》还说：“色由表及里，病由表及里；色若由内而外，病由内而外。”可见古人不仅善于从阴阳对立中把握四诊的要义，
而且还特别注意从阴阳转化来把握疾病的进退，值得临床高度重视。
4.提问有重点，一针见血
总的来说，中医会诊强调系统性、全面性和细致性。其实周老觉得没有必要像《十问歌》那样面面俱到。因为每种疾病都有自己的病因病机演变规律，从而在临床表现上也有自己的特点，所以要抓住这些重点，重点提问。
力求每一句都问得中肯，一针见血，有助于提高中医诊疗水平。
(1)围绕辨证
辨证是中医治疗的前提，所以提问有重点。第一，要围绕辨证有目的地提问。如果认为患者是热证，要不要问一下渴不渴？尿黄不黄？大便干吗？为了进一步确认。同时，还要进一步追问到底是哪个脏火。比如烦躁易怒的患者，大多是肝火上火。
晚上睡不着多是因为心中焦虑，饥饿暴饮暴食多是因为胃火过旺。
(2)接近主要症状
主症是病人就诊时的主要病苦，也是我们临证时首先要解决的主要矛盾，故问有重点，当紧扣主症，不能“脱题”、“跑题”。
如外感高热病人就要问恶寒不恶寒，有无汗出，发热的时间及特点等。若恶寒与发热同时出现，提示邪热在表；寒热往来，提示热郁卫气表里之间；壮热、潮热，但热不寒，为邪热在里，气分热盛；身热午后较高，迁延难解，
身热不扬者，多属湿热郁蒸；发热昼减夜甚，提示邪热深伏营分。除此之外，还应进一步审查发热的伴随症状，如但热无汗，系风寒袭表，或里热兼感外寒；虽出汗，但汗出不畅，热随汗而减者，属湿热遏表；汗出蒸蒸，
热不随汗而减者，为里热鸱张；汗随战栗而出，为邪热欲解或正气欲脱；渴欲引饮者多属里热炽盛；口渴咽干便燥者，提示热邪伤津；渴不欲饮多属湿热郁蒸；腹满胀痛，大便秘结或溏垢，
提示燥热内结；伴神志或体表九窍出血，为营血热盛；兼见盗汗、颧红、手足心热等，表示热伤真阴。如是围绕主症，问有重点，才能区别不同的发热，从而直接为辨证用药提供依据。
（3）先发制人
根据病机发展、演变规律，推测该病可能出现那些兼夹证候，再进一步有目的地深入探问，如是可以掌握主动，先发制人，这是周老在多年临床实践中摸索出来的重要问诊技巧之一。
如遇到两胁胀满、胸闷腹胀、喜太息的肝郁病人，要想到气有余便是火，气郁随时可以化火，应进一步问清病人是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等火热表现；还应进一步想到肝火还极易引动肝风，肝风既可以上冒巅顶，
出现头晕目眩，还可以旁走四肢，出现肢体麻木、拘挛等，所以有进一步了解病人是否有头目、肢体方面症状的必要。与此同时，还要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，
出现纳差食少、脘腹胀满；还有一方面可能伤耗肾阴，甚至肝阳化风，出现头晕目眩，甚或中风等。如是则问有向导，洞微烛幽，分辨蛛丝马迹，则自有先见之明。正如喻嘉言所言：“大指一指独麻者，三年内定中风”，
可见临证善问兼夹，甚至还可以预测疾病的发生。
5.脉不能轻，也不可玄
周老认为，诊脉既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人认为就是一根桡动脉而已。西医认为甲亢、发热、严重贫血的病人可出现水冲脉，心包积液或心包炎时可出现奇脉，即吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。
说明西医不但有诊脉的内容，而且也可以用来诊断疾病。中医诊脉的内容相当丰富，历经数千年的发展，已成为一门相对独立的学科，至今仍能有效地指导临床实践，更应引起我们的高度重视。
临床上，凡是病人脉弦滑有力而数，一般为痰火偏旺，多见于高血压、高血脂的病人。凡是结代脉，病人肯定就有心律不齐，正如《伤寒论》 所说的“心动悸，脉结代”。濡脉在发热病人中出现，
西医叫做相对缓脉，是诊断伤寒病的依据之一，中医认为湿热为患，多缠绵难愈。由于脉搏是受植物神经支配，不以人的意志为转移，所以它是人体内客观情况的真实反映，可以直接为中医辨证用药服务。
周老曾依靠诊脉，断定两例月经刚过45天的病人已经怀孕。其中一例是闭经，月经才来了一次，单靠诊脉就确定她已有喜，果然最后还生了一个男孩。这就是《素问平人气象论》 上说的“妇人手少阴脉动甚者，
妊子也”。周老体会，这种妊娠滑脉明显的，多见于体质壮实的女性，体质弱小的一般不明显。
东南大学某院士顾某某多脏衰，病实体虚，久病卧床，按理不应当出现弦大有力的脉，但病人却恰恰相反，属脉证相反。周老认为患者预后不好，故断病人将不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感伤，
但也足证中医凭脉断病不无道理。
古人对诊脉不但高度重视，而且也特别考究。 《伤寒论》 开首第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”是先论脉而后论症，脉在症之先。
《金匮要略》 通篇的题目都是“辨某某病脉证并治”， 《千金要方》 在辨治脏腑病证时都是以“脉论第一”置于篇首，就不难看出古圣先贤对诊脉的重视。
单就浮脉而言，邪犯于表，气血奋起驱邪于外，故脉应之而浮。故有“浮脉为阳表病居”、“有一分浮脉就有一分表证”之说。换句话说，若病人头痛、恶寒，看起来很象表证，但若脉不浮，就很难说它是太阳表证，
更不能用单纯发汗的方法进行治疗。相反，凡是病人有浮脉，说明人体气血充盈于表，因而不论是什么病，也不要管病程有多久，首先应考虑该病可能为表邪未解或者由于表邪不解引发的其他疾患。治疗自当因势利导，
驱邪外出。缘此，周老以汗法为主，治疗过肾炎水肿、急性泻痢、黄疸型肝炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、类风湿性关节炎及荨麻疹等，皆有疗效，以致多年来一直想将这方面的经验写成“汗法的变通应用”一文。当然，
浮脉也有不主表的时候，但那属于另一个问题。如脉象浮大而按之空虚的，或者尺部独不足的，往往见于戴阳虚烦假热之病人，与我们所言“如水漂木”之浮脉自然不同。浮脉如此，沉脉主里，数脉主热，迟脉主寒，
脉搏有力属实，无力主虚，皆可类推。
6.外感重舌，杂病重脉
察舌与诊脉是中医四诊中最有特色的内容，二者常合参互用，以判断疾病的表、里、寒、热、虚、实，进退、吉凶、预后等，但周老从多年的临床实践中体会到，在外感急症方面，尤应重视验舌；在内伤杂病方面，
则首当重视诊脉。
外感六淫及疫疠之气，虽脉也为之应，但舌质与舌苔的变化相对更快、更早、更为明显，因而对临床的指导意义更大。在这方面，温病学家为我们积累了极为丰富的经验。舌质方面，若温热犯于卫表，
仅舌边尖红；若热邪由表入里，进入气分，则舌红；若由气入营，则舌绛；若由营入血，则舌质深绛。若舌苔由白变黄、由黄变灰、由灰变黑，则表示着热轻、热重、热极的不同变化。另外，温病察舌还应注意以手扪之，
一则审其气之寒温，二则审其是否润泽，以察津液之荣枯。至于阴伤而致胃阴不足者，舌白而干；肾阴不足者，舌红而干。若外感初起，舌面涎多苔厚而舌质起裂纹，舌尖红者，属内有伏热而兼新感，宜先辛凉开透，
继则以清内伏之热为主。
舌苔可以决定时病的治疗，而杂病的舌苔，在辨证论治过程中，有时只能起参考作用。比如消渴的病人而见腻苔，并不妨碍养阴润燥药的运用，但在用时要注意轻灵一些，避免过于滋腻，
或者在清养之剂中稍加一些藿香、佩兰、白蔻、苍术、陈皮等，以资调理。若因见腻苔，而大量应用半夏、厚朴、草果、草蔻之类苦温燥湿就有失妥当，甚至反而加重病情。虚劳、肺痨的病人也同样如此。
对于内伤杂病，特别是久病缠身、高年体虚之人，舌脉相比，脉诊的意义更大。同时浮、中、沉三候中，沉候更为重要，更能反映人体内部的真实情况。如久病之人，面红，心烦，口渴喜饮，汗多，脉象却细弱无力，
证似阴虚火旺，实属气阴两虚。既不能单纯作阴虚论治，更不能用一派苦寒泻火之剂，应重用甘温益气之品，使气阴渐复，逐步调治而愈。如不察脉象，但见阴虚火旺之象，便轻率地用滋阴泻火之剂，则气愈虚而阴更难复。
非但无功，反而有过，可不慎诸！（郭立中南京中医药大学）
