在临床实践中,正确辨别内伤和外感非常重要,因为它们的治疗方法有所不同,对治疗结果的影响也非常显著。高建忠副主任医师,山西中医学院第二中医院认为,在治疗上应该首先区分外感内伤。
高建忠 山西中医学院第二中医院
李东垣在《内外伤辨惑论》中，开篇第一句话就是：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”这里的阴阳二字，即为内外，也即内伤与外感。
我们可以想象，东垣老人在提笔著书时首先想到的就是内伤和外感，他要告诉后人，临证首先要分清内伤和外感。为什么要分清内伤、外感？因为“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒有余客邪之病，重泻其表，使营卫之气外绝，其死只在旬日之间。”
在中医临床史上，有部分医家着眼于祛邪，认为“邪去正自复”，代表医家如张子和；也有部分医家着眼于扶正，认为“正复邪自去”，代表医家如李东垣。客观地讲，每位医家著书立说多有“一家之偏”。对于后学者来说，从“偏”中学到“不偏”是至为重要的。这就要从每一家的学术中真正找到其立说的根本，也就是要“得古人立法之心”。笔者在多年的读书与临床中，体悟到从外感、内伤角度去破解祛邪与扶正主次，颇合临床实际。也就是说，治疗外感病着眼于祛邪，治疗内伤病着眼于扶正。
外感病以祛邪为主
有人认为，以张子和为代表的这一类医家并非主治外感病。但笔者认为以祛邪为主确实更适合于外感病。实际上，最擅长祛邪的医家首推张仲景，张仲景从外感立论，在六经辨证中，治太阳病的麻黄、桂枝，治阳明病的石膏、知母和大黄、芒硝，治少阳病的柴胡、黄芩，治三阴病的附子、干姜、吴茱萸等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。即便是在《金匮要略》中，治杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“阴阳合化”为主，而非直补。
辨清外内意在确立治则
临床分清外感、内伤的意义不仅在于确立治疗以祛邪为主或以扶正为主，还影响到我们处方时药物的选择、用量和对疗程的判断。张仲景的用药偏狠、用量偏大，李东垣的用药偏缓、用量偏小。用吴鞠通的一段话可以恰当地解读二位临床大家的用药取向。吴鞠通在《温病条辨》中说：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，祛邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害。治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。”张仲景的用药即“治外感如将”，李东垣的用药即“治内伤如相”。
附子大剂量祛邪小剂量温阳
针对外感病和内伤病的的药物使用，附子的用量和用法总是历代医家争论的焦点。有开方即用几十克、上百克甚至使用数百克的医家如近、现代的“火神派”。
但当我们读“易水学派”医家的著作时，我们发现“易水学派”使用附子极其审慎。张元素在《医学启源》中说：“（黑附子）其用有三：去脏腑沉寒一也。补助阳气不足二也。温暖脾胃三也。然不可多用。”李东垣在《脾胃论》中反复叮咛，大寒大热药只宜“暂用”，“此从权也”，“不可以得效之故而久用之”。附子正属“大热药”。王好古在《汤液本草·东垣先生用药心法》中说：“凡用纯寒、纯热药，必用甘草，以缓其力也。”在《阴证略例》中说“古人用附子，不得已也。”上述两种用法，看似相反，实际上，用外感和内伤理论去理解，问题就可迎刃而解。那就是大剂附子在于祛邪，小剂附子在于温阳。
编后
“外感学仲景，内伤法东垣”，张仲景创立的外感学说，奠定了中医辨证论治的基础，而李东垣创立的内伤学说，是中医学辨证治疗体系进一步完善的体现。在临床中，在李东垣笔下，补与泻是广义的，他把所有治法都归于补泻二法之中，认为汗、下、吐、克均为泻法，温、和、调、养皆是补法。
朱丹溪在《格致余论》中指出：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明著性味，东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备，医之为道，至是始明。”但中医学发展到今天，似乎对内伤与外感的辨别远没有得到临证者的应有重视。
如今，提高基层中医医生的辨证论治能力是提高整个中医队伍水平的关键。而医生正确判断疾病属于内伤还是外感，是正确治疗疾病的前提之一。因此，我们应该努力提高医生辨别外感还是内伤的能力。这样做，无疑可以是一条提高整个中医队伍水平的捷径。
