毛进军 河南省驻马店市第四人民医院
中医药是中医治疗疾病的重要手段，通常采用多种药物进行相配伍以达到治疗目的。如果药物配伍得当，可以增强疗效；反之，如果配伍不当或者存在禁忌，则可能会降低药效，甚至产生毒副作用。因此，中医药治疗过程中药物的合理配伍非常重要。
中药的配伍禁忌，有“相反”和“相畏”。两种药物同用，能产生毒性或副作用，就谓之“相反”，两种药物同用，药物之间能产生互相抑制作用，就谓之“相畏”。对于中药的配伍禁忌，自古流传有“十八反”和“十九畏”之说，此两说源于《神农本草经》，《本经》在所附诸药制使篇中，对中药的玉、石、草药、木药、兽、虫、鱼、果、菜、米分别上、中、下三部详尽阐述了其相使、相反、相杀、相畏、相恶等原则。
五代后蜀之主孟昶命翰林学士韩保升修订《蜀本草》时，首先统计七情数目，谓：“《本经》载药365种，有单行者71种，相须者12种，相使者90种，相畏者78种，相恶者60种，相反者18种，相杀者36种”，今人所谓“十八反”之名，即源于此。《新修本草》承袭了18种反药的数目，《证类本草》载反药24种。
历代关于配伍禁忌的认识和发展不尽相同。直至金元时期，才正式将相反药概括为“十八反”，并编成歌诀流传。“十八反”歌诀最早见于金代医家张从正所著的《儒门事亲》中，元代医家李东垣所撰《珍珠囊补遗药性赋》中也载有这首歌诀：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”，即：乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药。
而“十九畏”歌诀，则首见于明代永乐太医刘纯所撰的《医经小学》：“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；官桂喜能调冷气，若逢石脂便相欺，大凡修合看顺逆,炮监炙煿莫相依”，即：硫磺畏朴硝(芒硝、元明粉)；水银畏砒霜；狼毒畏密陀僧；巴豆畏牵牛；丁香畏郁金；牙硝(芒硝、元明粉)畏三棱；川乌、草乌(附子)畏犀角(广角)；人参畏五灵脂；官桂(肉桂、桂枝)畏赤石脂。
“十八反”和“十九畏”达成共识后，历代大多中医遣方用药基本上准此而不越雷池一步。而这相反相畏药在临床上是否就绝对不能合用？对此，历来众说纷纭，莫衷一是。有人认为，这些相反相畏药是古代医家几千年临床经验教训的总结，中药之间只有合理配伍，才能产生的良好疗效，如触犯配伍禁忌，轻则误病，重则害命，须慎之又慎；但也有人认为，古人只说“十八反”，并没有大量的病例来论证是否正确，“十八反”中，除甘草反海藻一组外，其余配伍皆为有毒中药之间相配，其产生的毒性到底是有毒中药本身所致，还是二者配伍后毒性增加所致，并无详细的定论，不足为凭。
所以，历代不少医家，对相反相畏药并没有生搬硬套，而是正视病证复杂多变的现实，勇于实践，勇于探索，敢于创新，敢于打破禁律，认为“十八反”和“十九畏”并非绝对的配伍禁忌，并据证联用相反相畏药辨治疑难重症，屡获奇效。
临证善用相反之药者，首推汉代医圣张仲景，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中治疗留饮欲去证的甘遂半夏汤，甘遂和甘草同用，因势利导攻逐祛饮。《金匮要略》治疗寒饮腹痛证的赤丸方，乌头与半夏合用，除沉寒痼冷，化饮降逆。
唐代医家孙思邈《千金方》中的“大八风散”，乌头与白蔹同用，主治诸缓风湿痹脚弱。
明代外科学家医家陈实功《外科正宗》中的海藻玉壶汤，清热消瘿，化痰软坚，理气散结。方中海藻与甘草同用，相反相激，使“激之以溃其坚”。
清代医家徐大椿《兰台轨范》中的“大活络丹”，乌头与犀角同用，主治中风瘫痪，痿痹，痰厥，阴疽，流注。清代医家孟文瑞《春脚集》中的“十香返魂丹”，丁香与郁金同用，主治痰厥中风，口眼歪斜，牙关紧闭，昏晕欲死，等等。
对于相反相畏之药合用能产生奇效，不少医家也都有精辟的见解，如日本江户时代的汉方医学家丹波元简所撰《药治通义》中曾引清代医家张志聪语：“考《伤寒》、《金匮》、《千金》诸方，相畏相反者多并用。”
明代医药学家李时珍在《本草纲目》中分析得更为独到：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳”。
当代老中医李可临证也善用相反相畏药，其创制的“三畏汤”（红参、五灵脂、公丁香、郁金、肉桂、赤石脂），三对相畏之药相合，相反相激相成，功能益气活血，启脾进食，温肾止久泻、久带，消寒胀，宽胸利气，定痛散结消癥。他说：“三对畏药，见一症用一对，三症悉俱则全用。余使用本方42年，以平均日用3次以上，则已达4万次以上，未见相畏相害，且有相得益彰之效。对难症、痼疾，一经投用，便入佳境。”
国医大师朱良春辨治病证从来都是有是证则用是药，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。其从医六十年来，以海藻与甘草同用治疗颈淋巴结核，单纯性及地方性甲状腺肿大，肿瘤；以人参(党参)与五灵脂同用治疗慢性萎缩性胃炎，胃及十二指肠溃疡；以海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水，渗出性胸膜炎等，皆获佳效，且未见任何毒副作用，堪称善用相反相畏药的高手。
笔者受上述大师的启发，也常据证应用相畏药治疗重症。如一位头部患带状疱疹的男患者，73岁，年高体弱，剧烈疼痛，夜不能寐，中西药应用数天疗效不显。据其有气虚血瘀的见证，在对证经方中加味人参与五灵脂相伍，一补一通，益气化瘀定痛，一服药即使疼痛大见减轻，夜可安睡，患者称奇。由此可知，只要辨证准确，方药配伍合理，相反相畏药也能出奇制胜。
综上所述，笔者体会：
一、对于“十八反”、“十九畏”之说，不能不遵，又不可拘泥，应当有是证用是药，关键在于对证（症）。实际上，中药不良反应的发生，大多与辨证不准，治疗不对证（症）有关。再则，也与盲目使用剂量过大，服用时间过久，或炮制不当有一定关系。
临证用药时,需要具备胆大心细的态度。古人曾提出“十八反”和“十九畏”的说法,意味着在用药时需要特别谨慎。因为中医的治疗方法是利用药物的阴阳寒热属性来纠正人体生病时的阴阳寒热不协调、不平衡状态,使之趋于“阴平阳秘”,达到平衡和谐的效果。所有药物都具有治疗作用和毒副作用,因此被称为集疗效和毒副反应于一体的双刃剑。在使用药物时,应该遵循《本经》,其中药物分为上中下三品。上品药物具有养生作用,中品药物具有养性作用,下品药物具有治疗疾病的作用。十八反和十九畏中的药物通常属于下品之列,其毒副作用较大,使用时需要特别注意。因此,在用药时需要准确辨证,用量适宜。对于其中一些相反相畏的药物,如果没有充分的依据和丰富的临床经验,仍需避免盲目配合应用。
