冯学功 北京市中西医结合医院
卫生部中日友好医院的冯世纶教授,他的医学造诣深受经方大师胡希恕先生的影响。冯世纶教授经过多年的研究,对经方理论体系的形成进行了考证,并提出了《伤寒论》是中医独有的经方理论体系。他致力于经方的研究,善于运用经方治疗内、妇、儿、外科等疾病,而且他的药物使用非常简便,但疗效显著。
我在跟随冯世纶教授学习过程中收获颇多。近期我参加北京援川医疗队，在四川什邡市中医院工作3个月。在这里我深刻体会到了经方的价值，所开处方每剂仅仅几元钱，最便宜的一剂不到1元，药虽便宜但效果良好，自感经方治病安全、有效、价廉。今将随冯世纶教授临证时所见医案整理一则。
倪某某，男，60岁。2009年2月23号初诊。咳喘反复发作3年，复发3天。
初诊：患者于3年前患咳喘，被诊为支气管哮喘，用西药解痉平喘后缓解。此后反复发作，用平喘药均有效。3天前咳喘又发，不能平卧，先后在多家医院用中西药物治疗，咳喘不能缓解。刻诊：喘咳重，咳甚则少腹拘挛疼痛，咯痰少，或见少量白黏痰，目胀头痛，口干苦多饮，大便日三行，能成形，小便调。舌淡红，苔白微剥，脉弦细。有银屑病病史50年。六经辨证为外邪里饮化热，证为太阳太阴阳明合病，属越婢丸合射干麻黄汤加苍术桑白皮汤方证。处方：
生麻黄10g，清半夏15g，苍术10g，紫苑10g，冬花10g，细辛6g，五味子15g，生石膏45g，桑白皮10g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜15g。水煎服。
服药后45分钟，患者即喘憋大减，能平卧，不需吸氧。继续服药6剂，喘憋完全缓解，遂停药，此后半年咳喘未发。
二诊（2009年9月21日）：3天前因接触装饰用涂料诱发咳喘，因上次中药效果显著，遂照方自服，咳喘稍减，今日来诊。刻诊：咳喘胸闷，不能平卧，喉中有痰，咯之不出，咳甚则头痛，汗多，口干多饮，畏凉。舌淡红，苔白根腻，脉沉弦细。考虑外邪里饮化热，为太阳太阴阳明合病，属桂枝汤合半夏厚朴汤加桑白皮生石膏方证。处方：
桂枝10g，白芍10g，清半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，炒苏子10g，桑白皮10g，生石膏45g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚，水煎服，日1剂。
三诊（2009年9月28日）：服上方后咳喘明显减轻，已能平卧，喉中黏痰消失，无头痛，汗出少，仍有口干，心烦，原有银屑病有加重趋势，皮肤瘙痒重。舌尖红苔白，脉弦细。太阳阳明合病，属大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤证。处方：
炙麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏45g，荆芥10g，防风10g，生薏仁18g，败酱草18g，赤小豆15g，当归10g，白蒺藜15g，炙甘草6g，生姜15，大枣4枚，水煎服，日1剂。
根据《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》的记载,咳嗽并向上喘气是肺胀的症状,伴随着气喘,眼睛干涩,脉浮大的人,可以使用越婢加半夏汤来治疗。如果咳嗽并向上喘气,同时喉中出现类似水鸡叫的声音,属于寒饮夹杂表邪咳逆上气的证候,可以使用麻黄射干汤来治疗。 在本患者的初次就诊时,他出现了痰浊内蕴、咳痰喘症状,口干多饮,且特征性症状是眼睛涨得显著,这与越婢加半夏汤方证所述的“目如脱状”相似,因此使用了越婢加半夏汤合射干麻黄汤加减来治疗,并取得了一定的效果。但是,在第二次发作时,之前的方剂不再有效,六经辨证属于太阳太阴阳明合病,但具体的方证发生了变化。除了咳痰喘症状外,患者还有畏寒、多汗、太阳表虚证等症状,口干多饮,表明里饮有化热迹象。因此,使用桂枝汤调和营卫,再以半夏厚朴汤化里饮,并加入生石膏、桑白皮清热。这些方剂与患者的症状相匹配,因此再次取得良好的效果。 在第三次就诊时,患者的咳喘症状明显减轻,喉中的黏痰也消失了,但是皮肤瘙痒严重,心烦,口干。皮肤瘙痒属于湿在表明显的症状,心烦,口干,表明里热。太阳阳明合病,外寒里热,因此表里同治,使用了大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤方证。虽然患者的证候属于表里合病,但由于寒热不同,虚实有异,所以表现为不同的方证。经方的方证辨识需要从细微处着眼,才能更好地理解经方的治疗效果。
