高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
李某，女，62岁。2010年3月24日初诊。
患有过敏性皮炎已经十余年,每日都会出现发作性的眼睛发痒、鼻塞和流清涕等症状,伴随着发热、尿频和夜间频繁起夜2-3次以及大便干燥。为了缓解这些症状,每天都会口服3片“扑尔敏”。通过观察舌苔和脉搏,医生辨认出这是太阳、太阴、阳明三脏腑合病,并开了五苓散和赤小豆当归散的方剂进行治疗。该方剂包括桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、生白术、赤小豆、当归和荆芥等药材,已经连服了7剂。
2010年3月31日二诊：尿频、大便干明显好转，鼻痒、喷嚏缓解不明显，下午五时左右仍有面热，口中和，舌苔白，脉弦细。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。处方：麻黄10克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，生石膏45克，苍术15克，清半夏15克。7剂，水煎服。
2010年4月7日三诊：鼻痒、喷嚏明显好转，每日口服“扑尔敏”1片即可。午后面热已，大便正常，口中和。但尿频又复明显，夜尿4次。舌苔白，脉沉细滑。3月24日方去白术、白蒺藜，加苍术15克，生薏苡仁18克，桔梗10克，清半夏15克。7剂，水煎服。
2010年4月12日四诊：尿频不明显，夜尿1~2次。已停服“扑尔敏”，尚有鼻塞、喷嚏。舌苔白，脉沉细。3月31日方加细辛15克，7剂，水煎服。
药后无明显不适，停药。
体 会
过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，为临床常见病、多发病。该病的发生与患者体质和所处环境有关。对该病的治疗，西医至今缺乏特异性手段，中医治疗也往往得失参半。本案患者经前后四诊，服药28剂，取得短期效果，确属不易。
对本案辨证论治的梳理
纵观本案治疗，一、三诊和二、四诊取方用药似乎出入很大，但始终围绕一条主线，即“外邪里饮”。初诊着眼于尿频，取用治疗外寒里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳，故加用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。二诊尿频、便干好转，提示上方治里饮取效，但鼻痒、喷嚏不解，提示开太阳不力，遂改用麻黄汤开太阳之表，加苍术、半夏治里饮。午后面热，考虑有阳明证，故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。三诊鼻痒、喷嚏减轻，提示开太阳效佳。面热已，提示清阳明得效。但尿频加重，提示里饮较甚，故转方，以初诊方加减治里饮为主。四诊尿频已，提示治里饮取效，又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛，开表治饮并重。方药几经转折，但始终不离开表治里。
关于麻黄加术汤
麻黄加术汤，《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。本案中冯世纶移用治疗外寒里饮，以麻黄汤解表治外寒，以苍术（配麻黄）利小便治里饮。本方原方“术”为白术，《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此处以苍术为当。”同时指出：“人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。”
关于尿频
很多医生在诊断泌尿系统疾病时,可能不会特别关注患者的小便情况。即使偶尔问及,有些医生也不会认真对待。而冯世纶医生在临证时,会仔细询问每例患者的尿频情况,即使是患者的小便次数比别人稍多,或者比自己病发前的小便次数稍多,他也会记录下来。他还会问夜尿多吗?夜尿几次?如果患者有尿频症状,辨证时就会考虑到饮证。如果患者口干,下身有尿频,冯世纶医生通常会首选治疗外邪里饮的五苓散方(当然,本案中并没有明显的口干症状)。跟冯世纶医生临证抄方,我最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。
