谷万里 山东省聊城市人民医院
中医对“寒”的认识
“寒”是中医病因学中的“六淫”之一,也是辨证诊断学中的“八纲”之一。中医理论认为,当气温下降时,血会凝结而变得缓慢,容易形成血栓等疾病。在《素问·阴阳应象大论》中提到:“阴胜则阳病,阳胜则阴病。”,《素问·调经论》中也指出:“阳虚则外寒,阴胜则内寒。”这表明阴阳失衡和阳虚阴盛是内寒证产生的基础。在《素问·调经论》中,提到“气血者,喜温而恶寒。寒则泣(涩)而不行,温则消而去之。”《诸病源候论》中也提出:“寒则血结,温则血消。”因此,寒凝血脉是血栓病形成的主要病因之一。另外,《医林改错》也认为:“血受寒则凝结成块”,形象地说明寒是导致血栓的重要原因。
寒凝血瘀在血栓病中的作用
其一，寒性凝滞、收引。这是中医对寒邪（包括外感寒邪和内生寒邪）的两个主要致病特点的高度概况。凝滞即凝结、阻滞不通，是指气血、营卫、津液等具有流动、升降出入运动特征的物质，其流动性减弱，流行缓慢，甚至停滞、凝结，产生气滞、瘀血、痰饮、水湿等病理产物。收引即收缩牵引、挛急，是指皮肤、腠理、肌肉、筋、脉等组织产生的收缩、紧张、挛急，产生恶寒、拘急、疼痛等表现。
一方面，寒邪侵入机体后，会引起经脉收缩痉挛，血脉绌急而痛。如《素问·举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”又提出：“寒则气收”，“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”其缩蜷、绌急，即经络、血脉收引之意。
另一方面，寒邪又可导致血流缓慢、血液凝滞而形成瘀血。《素问·至真要大论》说：“寒淫所胜，血变脉中……民病厥心痛。”《灵枢·痈疽》亦云：“寒气客于经脉之中则血泣，血泣则脉不通。”历代医家对此认识基本一致，如隋代巢元方在《诸病源候论》中也指出：“寒则血结，温则血消。”金代刘完素《素问病机气宜保命集·心痛论》中有“久痛无寒而暴痛非热”之说，正是因为寒性收引，寒气客于脉外则脉寒而绌急，绌急则引络而痛，故暴痛多寒。清代王清任在《医林改错》中则进一步形象描述：“血受寒，则凝结成块。”寒性凝滞收引，不论外寒或内寒，均能导致气血运行不畅，形成血栓阻滞经脉。
其二，寒为阴邪，易伤机体阳气。气为阳，血为阴，气为血之帅，推动血流形于经脉之中。而寒邪内侵，最易损伤阳气。阳气不足，无力推动血液运行，可导致血栓。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》开篇第一条即云:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”“阳微阴弦”是指上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，阴邪侵犯阳位，故“阳微阴弦”为胸痹的基本病机。隋代巢元方在《诸病源候论·心痛病诸候》中对其病机进行了深入分析：“心，阳气也；冷，阴气也。冷乘于心，阴阳相乘，冷热相击，故令痛也。”心主血脉，寒盛而心阳受损，必然导致心血瘀阻，正如《素问·调经论》所说：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留而血凝泣，凝则脉不通。”均提示冠状动脉的血栓形成与因感受寒邪伤及胸阳有关。
其三，中医学“天人相应”的观念认为，“人与天地相参也，与日月相应也”（《灵枢·岁露论》），人的脏腑气血与自然界息息相关。如《素问·气交变大论》曰：“岁火不及，寒乃大行……民病胸中痛，胁支满……心痛暴喑”。临床上各类心肺血栓病，如冠心病、肺心病，冬季发病率高，且多因寒而复发加重。冠心病心绞痛患者常易于气候突变，特别是每遇寒冷，则易发心痛。这是因为寒邪易伤人于自然界寒气较盛，而人体阳气又较弱时。正如《素问·八正神明论》所说：“天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”《素问·藏气法时论》亦云：“心病者日中慧，夜半甚。”一年之中，以冬季易于出现寒邪为患；一日之中，以夜晚和凌晨易于出现寒邪为患，均为血栓病的高发时段。
从现代医学研究来看，清晨交感神经张力升高，血管收缩，血中肾素、血管紧张素与醛固酮升高，血小板聚集与血黏度增高。因此，冠心病心绞痛、急性心肌梗死多易发于上述时间。《诸病源候论·心痛病诸候》中说：“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者，有久成疹者。心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚，故成疹不死。”明确提出本病的病因是“风冷邪气”侵及于心，如侵犯的是心之别络，则心痛之发“乍间乍甚”，病情较轻；如侵犯的是心之正经，则“朝发夕死，夕发朝死”，病情危重。《诸病源候论·久心痛候》进一步指出：“其久心痛者，是心之支别络脉，为风邪冷热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也。”《千金要方》也认为：“寒气卒客于五脏六腑，则卒发心痛胸痹。”
寒凝血瘀是血栓病中医证型
寒凝血瘀导致的血栓病既有单纯的标实证，也有虚实夹杂证。后者病机趋于复杂化，多见于寒邪伤阳、因实致虚，或机体先有虚损，因正虚感寒而发血栓病的本虚标实证。以心脉血栓为例，《诸病源候论》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间即胸痹。”《圣济总录》认为：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之。”《医门法律·中寒门》也有“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”的论述。冠心病多为本虚标实之证，临床常见患者先有心气不足或心阳不振，再感寒邪而病情加重。无论哪种情况，“寒”始终是病机的关键，正如《素问·痹论》在论述疼痛时说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”可见，疼痛多与寒有关，寒凝血瘀是血栓病临床常见的中医证型。
分析历代经典文献论述，并验之于血栓病一年之中冬季多发、一日之中夜间和凌晨多发的临床实际，我们认为这些都是气温最低，人体阳气较弱、阴气较盛的时间，寒邪易于侵袭机体，导致经脉挛急、血液处于高凝状态，引起体内血行不畅、血液瘀滞成血栓而经脉不通的病理变化，寒凝血瘀是血栓病的主导病机之一。
寒凝血瘀致血栓病辨证要点
综合古代医籍论述和现代研究，验之于临床实际，寒凝血瘀导致血栓病的辨证要点包括：①可有感受外寒、过食生冷的病史，或素体阳虚，偏寒体质；②症见面色淡暗或苍白，手足厥冷，或出冷汗，畏寒喜热，疼痛虽如绞如锥如刺，但得温则减，逢寒则加甚，小便清长，大便稀溏，舌质淡暗、紫暗或见瘀斑，苔白，或白腻、滑润，脉弦、紧、细、沉迟或涩。
无论外感寒邪或内生寒邪，均引起血脉绌急、血瘀不通而成血栓病，只要机体表现出的“寒”的证候特征，就可辨证为寒凝血瘀之证。需要注意鉴别的是，一方面，感受寒邪可引起寒证，但也可从阳化热，产生热证。另一方面，其他证型的血栓病急性发作时也可有出冷汗、手足逆冷等一过性“寒”的症状表现，并非感受外部寒邪，而是由于气郁、血瘀等引起阳气内郁，使阳气不能外达所致，急性期过后“寒”的症状表现就会消失，不属寒凝血瘀之证。
寒凝血瘀证血栓病治疗原则
血栓病是由于寒凝血瘀所引起的,《内经》中提出了“寒者热之”的治疗原则。《素问·调经论》指出:“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不行,温则消而去之。”《素问·举痛论》认为寒邪所致的脉寒绌急疼痛“得炅则痛立止”。这里的“炅”指的是热,提示我们可以用温通散寒法来治疗血栓病。《难经·二十二难》又指出:“气主煦之。”这意味着各脏腑经络需要在气的温煦作用下进行正常的生理活动,血和津液等液态物质也需要依靠气的温煦作用进行正常的循环运行。换句话说,“血得温而行,得寒则凝。”因此,温通活血是治疗寒凝血瘀证血栓病的总原则。
