由于临床疾病的变化,越来越多的疾病与“内生五邪”密切相关,因此探讨内生五邪的致病特点已成为临床急需解决的问题。本文旨在总结前人及近代医家的认识,并将其概括为五个方面:发病隐匿,起病缓慢;发病前期,脏腑失调;临床表现,类似外感;病程较长,病情反复;外邪诱发,病情加重。
岳晓莉 秦林 滕佳林 山东中医药大学
“内生五邪”是指在疾病过程中，由于气血津液和脏腑等生理功能的异常所引起的综合性病机变化，因病起于内，又与外感六淫的临床征象相似，故称为内生五邪，主要包括“内风、内湿、内寒、内热、内燥”五种病理邪气。随着临床疾病的发展变化，越来越多的疾病与内生五邪密切相关。由于内生五邪与外感五邪的发病原因和发展变化有明显不同，因此在现代临床疾病诊治中占有不可忽视的地位，并成为一个临床研究的热点问题。笔者通过总结前人以及近代医家的认识，进一步探讨内生五邪的致病特点，以期为指导临床提供理论依据。
发病隐匿 起病缓慢
所谓发病隐匿，是指发病于“暝暝之中”，常于不知不觉中起病，症见若是若非，形迹模糊，而一旦显露，则病邪往往已深。由于内生五邪为机体脏腑功能失调或功能减退而产生的病理产物，具有渐生渐长、致病缓慢的特点，以致发病初期临床表现隐而不显，不易察觉。现代研究发现，这种特点已在越来越多的慢性病中显现出来，如隐匿性肾小球肾炎、隐匿性自身免疫性糖尿病、隐匿性乙型肝炎、隐匿性鼻窦综合征等。以上病证中医认为多与脏腑虚损、内生湿热瘀毒、或内外合邪等因素有关。又如临床对脑血管疾病(中风)的论治，多从内风着眼，并且明确提出本病发生非常隐匿，发病前有较长时间的轻微的眩晕、头痛、力弱等先兆症状。正如《素问·病机气宜保命集》所言：“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风。”所以，“发病隐匿，起病缓慢”是内生五邪与外感五邪发病的主要区别之一。
发病前期 脏腑失调
内生五邪致病多始于脏腑功能失调，因此发病前期，多先有脏腑失调的反映。如内生湿邪的产生，虽由肺、脾、肾三脏的水液代谢失调引起的，但在五脏之中，脾胃与湿病关系最为密切。如《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为土脏，恶湿而喜燥，当某些原因损及脾脏，使其运化功能减弱，水津不能运行三焦，布散周身，便会出现诸湿肿满的状况。发病前多有食欲不振、倦怠乏力等表现。
对内风之认识，可有多种观点，主要包括肝阳化风、血虚生风、血燥生风、阴虚风动等，但责之于肝风者为多。廖对叶天士的著作进行研究分析发现，叶天士在其所有理论中较为重视“内风致痹”。如其例举《临证指南医案》痹病案：“酒张案表现为经络痹痛，气热”。认为其病是“阴液亏虚，肝胆火旺，风火相煽，窜犯经络”。认为其病为“中气不足，脾气下陷，致阴火内炽，耗伤阴血，化生内风，走窜周身之经络而为痹。”可以看出，叶氏认为“内风致痹”症状出现之前，已有“阴液亏虚、肝胆火旺”以及“劳动太过、中气不足”等相应的脏腑失常或虚损表现了。
内寒是因人体阳气虚而产生的“虚寒”，而阳气虚的根源首先在于肾阳虚，因肾阳是人体阳气的根本，寄于命门之中。各脏腑内外组织器官“无不借命门之火以温养之”，命门火衰，则阳气虚弱，全身失去温养，阴寒随即内生。内寒之前常有恣情纵欲，或有性欲减退、烦劳过度、遇事易恐等肾虚表现。引起内生火热的原因主要有肝肾阴虚或胃阴燥火，由于阴液的虚竭导致其对阳热制约功能的不足，阳气相对偏盛，而变生火热。另外，还有肾阳虚衰，阴寒内盛，虚衰之阳气失其依附，浮越于外而变生火热之象，此证又称为“戴阳证”。以上无论何因所致，火热出现之前均有相应的脏腑虚衰表现，如精血亏虚、眩晕耳鸣或易口干唇燥、干呕呃逆以及下肢畏寒、多尿阳痿等。
临床表现 类似外感
病“由内生者，必由脏及表”。因此，内生五邪和外感病邪的临床表现常有相似之处，这是二者容易混淆的主要原因。临证时必须谨慎小心，仔细辨别。如脾胃寒证有内外之分，而临床表现均可见脘腹冷痛、得温则缓、遇寒加重等。张景岳在其《景岳全书·论诸寒证治》中对寒之内外作了细致的区别：“凡寒病之由于外者，或由风寒以伤形，或由生冷以伤脏;其由于内者，或由劳欲以败阳，或由禀赋之气弱。若寒自外入者，必由浅及深，多致呕恶胀满，或为疼痛泄泻;寒由内生者，必由脏及表，所以战栗憎寒，或为厥逆拘挛。”
又如中风一病，唐以前多认为外风所致，特点为善行而数变，而肝之内风也有相似表现，张子和在《儒门事亲》里即提到：“夫风之为状，善行而数变。《内经》曰：诸风掉眩，皆属肝木。掉摇眩晕，非风木之象乎？纡曲劲直，非风木之象乎？手足掣颤，斜目口呙口，筋急挛搐，惊痫，发作无时，角弓反张，甚则吐沫，或泣或歌，喜怒失常，顿僵暴仆，昏不知人，兹又非风木之象乎？故善行而数变者，皆是厥阴肝之用也。”虽然外风和内风有如上相似之处，但是二者的区别还是很明显的。首先在发病方面“，外风伤表，内风在肝”，症状表现有表里之分；其次在治疗方面“外风当散，内风宜熄”，组方用药有原则之别。另外，内燥临床也表现为皮肤干燥、起皮脱屑、鼻干目涩、口干咽燥等，与外燥有着共同的症状。因此说，内生五邪表现与外感病邪极为相似，易于混淆，临证需要透过现象看本质，分清表里。之所以有些疾病的疗效久治不显，也许就是因为在内外邪气的辨识上发生了错位，导致治法的原则性失误。
病程较长 病情反复
内生五邪所致之病大都具有病程较长、易反复发作的特点，此与其发病隐匿、脏腑功能失调和虚衰有密切关系。内生火热大都是由于长期脏腑虚衰引起，均具备病程长并逐渐加重的特点。如肝肾阴虚或胃阴燥火，或元气或脏腑之气衰弱而导致内火亢盛者均属此类。无论是痰浊生风还是血瘀生风均需较长的病理变化过程，或者说，内生风邪致病从其发生发展规律上注定了病程较长且病情容易反复的特点。
外邪诱发 病情加重
虽然内生五邪有上述诸多不同于外感病邪的致病特点，但由于内邪与外邪关系密切，临床常常合并外邪发病或由外感诱发，往往加重病情。如“内寒”本为阳虚不足所致，但因其阳虚存在，常常招致外寒乘虚而入。内湿为临床常见病证之一，其病也每与外湿联系，从而形成互为因果、内外夹杂的变化。正如《金匮要略心典·痉湿病》认为：“中湿者亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由于气化不速而湿侵于外，外内合邪”。中风一病，唐以前多以续命诸方作为治疗外风所中的主要方药。金元以后，由于中风的病因病机发生了变化，因此有了主火论之刘河间、主气虚之李东垣、主痰论之朱丹溪，尤其到明代张介宾更为明确地提出了“非风论”，并命名为“类风”。近代北京四大名医孔伯华，吸收前人治疗外风及内风方剂的精髓，创造性地将二者结合起来，在治案中常常首选续命汤中麻黄与石膏配伍，应用于发病初期，并见舌边红，脉浮等外风征象明显时；而服药后，当风邪渐为平熄，虚象显露，浮脉变为细弦脉时，则随即裁减。由此可见，孔氏临证，常将外风作为内风病证的诱发因素看待，治疗每每中的，是符合内生之邪发病规律的。之所以导致外邪诱发，也说明了内生之邪致病的另一种情况，那就是病程已久，正气抗拒外邪的功能已弱，病情已由轻转重，再加外邪入侵，病情将会进一步加重。
总之，内生五邪与外感病邪在中医病因病机学说中具有明显的区别和联系。内生五邪理论在中医学中具有重要的地位。在临床实践中，除了单一的内生之邪导致疾病外，还出现了内生五邪相互关联并导致病从口入的现象。
