柴胡汤证,即使用小柴胡汤也不能治愈的情况,必须使用大柴胡汤才能有效治愈。这种疾病欲通过少阳之枢来解除,但同时也会阻碍阳明之阖。因此,在治疗时应在小柴胡汤中辅以开降阳明之品。
《伤寒论》原文︰太阳病过经十余日，反二、三下之，后四、五日柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
【大柴胡汤方】柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升洗，生姜五两切，枳实四两炙，大枣十二枚擘。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。
《伤寒论》大柴胡汤，少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热，少阳之邪又复挟之上升，是以呕不止，心下急，郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪，使之透膈上出，恐其补胃助热而减去人参，更加大黄以降其热，步伍分明，出奇致胜，此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此大柴胡一方，或有大黄或无大黄之所由来也。此何以知之？因此方所主之病宜用大黄，不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药，原欲升提少阳之邪透膈上出，又恐力弱不能直达，故小柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明，故不敢复用人参以助热，而更加大黄以引阳明之热下行，此阳明与少阳并治也。然方名大柴胡，原以治少阳为主，而方中既无人参之助，若复大黄、枳实并用，既破其血，又破其气，纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍于气分无甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实为定方矣。究之，古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日，不惟枳实不可用，即大黄亦不可轻用，试举两案以明之。
邑诸生刘××，其女适邑中某氏，家庭之间，多不适意，于季秋感冒风寒，延其近处医者治不愈。刘××邀愚往诊，病近一旬，寒热往来，其胸中满闷烦躁皆甚剧，时作呕吐，脉象弦长有力，愚语刘××曰︰此大柴胡汤证也，从前医者不知此证治法，是以不愈。刘××亦以愚言为然，遂为疏方，用柴胡四钱，黄芩、芍药、半夏各三钱，生石膏两半碎，竹茹四钱，生姜四片，大枣四枚，俾煎服。刘××疑而问曰︰大柴胡汤原有大黄、枳实，今减去之，加石膏、竹茹，将勿药力薄弱难奏效乎？答曰︰药之所以能愈病者，在对证与否，不在其力之强弱也，宜放胆服之，若有不效，余职其咎。病患素信愚，闻知方中有石膏，亦愿急服，遂如方煎服一剂，须臾觉药有推荡之力，胸次顿形开朗，烦躁呕吐皆愈。刘××疑而问曰︰余疑药力薄弱不能奏效，而不意其奏效更捷，此其理将安在耶？答曰︰凡人得少阳之病，其未病之先，肝胆恒有不舒，木病侮土，脾胃亦恒先受其扰。迨其阳明在经之邪，半入于府半传于少阳，于斯，阳明与少阳合病，其热之入于府中者，原有膨胀之力，复有肝胆以扰之，其膨胀之热，益逆行上干而凌心，此所以烦躁与胀满并剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆，肝胆既舒，自不复扰及脾胃，又重用石膏，以清入府之热，俾其不复膨胀上干，则烦躁与满闷自除也。况又加竹茹之开胃止呕者以辅翼之，此所以奏效甚捷也。
有一天,我治好了一个人,他年纪已经不小了,天生体质就比较虚弱。去年夏天,他因为感冒病住在旅店,请来医生治疗, nearly一旬的时间病都没有好透。后来我去看他,发现他的父亲正在给他煎药,看方子是发表的药物,再诊视,发现是白虎汤证。我让他所煎的药千万不能吃,他的父亲要求我给他开方,因为我觉得他身体本来就虚弱,而且还要操心,如果用白虎汤的话,应该加人参,但是他的父亲虽然信任我,但是这个人太小心谨慎了,如果加人参,石膏就必须用得更多,或者因此而不敢直接服用。所以我开的是白虎汤原方,酌情加了一些生石膏,他父亲仍然觉得石膏用得太多了。我解释说,他平常用的药很少,不是因为这个原因。另外,他的脉象有数象,我加了一味生地黄,让他煎汤两杯,分两次温饮下。如果服用后热不退,大便不干泻,还可以继续用原方。等到我离开以后,他的药只服了一剂,热退得七七八八了,但是还有余热没有清透,就不敢再服了。过了几天,他的大便干燥不通,两腿微肿,他又来找我看病。他的朋友知道一些医学知识,他说他腿肿是因为前次服用生石膏过量所导致的。他父亲就相信了这个朋友的话,于是就让他去别的医生那里就诊。但是发现他大便干燥,就给他用了降下的药物,其中包括大黄八钱。他父亲见他不能说话,就急匆匆地让人去请我回来,但是我还没有来得及看病人,他就去世了。从这个案子可以看出,之所以会出现便秘和腿肿,是因为其余的热没有被清透,药物就停止了。同时,我也因为误药了一次,导致病情更加复杂,最终失去了一切。这个案子也说明,大柴胡汤中使用大黄,确实不如使用石膏。我曾经在之前的篇章中详细论述过承气汤。
