李春辉
今年6月，我院临床药学室随机抽取5月份普外科住院病历39份，对这些病历中抗菌药物的不合理使用情况进行分析。旨在及时纠正临床不合理用药现象，杜绝医生乱用药和滥用抗菌药物，同时减轻患者经济负担。
无适应症药物治疗
病例1:一名45岁的女性患者，右侧肾旁囊肿。医嘱：阿洛西林联合奥硝唑。
用药分析：患者右肾门囊肿，双肾大小正常，无明显肾盂肾盏压迫症状，无高血压，血象正常，仅见肉眼血尿，无感染症状，抗菌药物使用指征不明确，不必使用。两者结合会增加肾脏的负担。
细菌也容易产生耐药性。
病例2:67岁男性腺性膀胱炎。医嘱：头孢西丁联合奥硝唑静脉滴注抗感染治疗。
用药分析：腺性膀胱炎是正常膀胱粘膜的增生性病变。该患者在另一家医院接受了长期抗感染治疗。虽然尿频、尿急、下腹痛等尿路刺激症状没有改善，但入院以来体温、血象、尿常规均正常，无使用抗菌药物的指征。
两种药物合用就更没必要了。
腺性膀胱炎具有乳头状和滤泡状增生的特点，与人乳头瘤病毒病相似。有学者推测与人乳头瘤病毒感染有关，这可能是抗菌治疗难以奏效的原因。患者在对方医院多次进行丝裂霉素膀胱灌注，症状没有得到很好的控制。
入院后症状改善不大，建议使用另一种药物，羟基喜树碱10 mg，生理盐水40 ml，进行膀胱灌注。药物直接作用于膀胱粘膜的DNA，可以抑制粘膜的异常增生，从而达到治疗的目的。
病例3:52岁男性带状疱疹。医生建议：使用阿洛西林预防感染。
用药分析：带状疱疹是疱疹病毒侵入体内引起的，应用抗菌药物无效。该患者无皮肤感染迹象，完全没有必要使用广谱抗假单胞菌青霉素类药物预防感染。
未根据病原菌类型选择抗菌药物。
4 .皮肤软组织挫伤患者病历；
病历5例腹股沟斜疝患者行疝修补术；
乳腺肿块切除术6例病历。
医生建议使用头孢噻吩预防感染。
用药分析：疝修补术和乳腺手术都是I类清洁手术，主要致病菌是金黄色葡萄球菌，就像皮肤软组织挫伤一样。宜选择对金黄色葡萄球菌作用最强、价格便宜的第一代头孢——头孢唑啉(1.82元/片，与医院价格相同)。
医生的建议是选择头孢噻肟，这是第一代头孢，但抗菌侧重点不同。头孢替脒对肠球菌作用强，是肠球菌感染的首选药物。对金黄色葡萄球菌来说，头孢硫脒不是强项，而且贵(40.83元/片)。
这就要求临床医生在治疗中不仅要考虑药效学，还要重视药物经济学，让患者花更少的钱，获得更多的收益。
病例7患者皮肤软组织擦伤，使用头孢甲肟预防感染。
病历8例双下肢软组织刀伤患者，应用氨曲南和氟罗沙星预防感染；
例9患者皮肤软组织挫伤，遵医嘱选用氟罗沙星预防感染。
用药分析：金黄色葡萄球菌是四肢皮肤软组织创伤的主要致病菌，应选用对革兰氏阳性菌作用最强的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。而头孢甲肟、氨曲南、氟罗沙星主要针对革兰氏阴性菌感染，对革兰氏阳性菌效果较差。
不足以防止金黄色葡萄球菌感染。氨曲南和氟罗沙星的联合用药就更没必要了，而且患者没有开放性伤口，革兰氏阴性菌和厌氧菌感染的可能性也小。这些病例选用的抗菌药物等级较高，不利于疾病的靶向治疗。此外，该药物价格昂贵：0.5克头孢甲肟，
60.56元/件；氨曲南0.5g，39.10元/片；氟罗沙星50毫升，25.87元/支。联合治疗不仅达不到预期的疗效，还容易导致细菌耐药性的增加，增加患者的经济负担。
不合理组合
病案10例急性左附睾炎患者住院期间给予阿洛西林、氟罗沙星、阿奇霉素三联疗法。出院后，患者口服罗红霉素4盒、氧氟沙星4盒、奥硝唑片4盒。
用药分析：急性附睾炎早期应给予足够的广谱抗生素治疗，多为针对大肠杆菌等革兰氏阴性菌的抗菌药物，如第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等。在这份医嘱中，
不需要使用广谱抗假单胞菌青霉素类药物、氟喹诺酮类药物氟罗沙星、大环内酯类药物阿奇霉素，同时使用这三种高级抗菌药物中的一种。患者出院后可服用阿莫西林克拉维酸片作为口服抗菌药物。
以上三种口服抗菌药物不仅患者依从性差，而且容易产生耐药性，增加不良反应。而且同时使用杀菌剂和抑菌剂对药效有一些拮抗作用，影响疗效。
腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石并胆囊炎11例。医嘱：奥硝唑静脉滴注，防止感染；静脉注射西咪替丁是为了保护胃。
用药分析：西咪替丁与奥硝唑合用可加速奥硝唑在体内的代谢和消除，降低其抗厌氧菌疗效。这两种药物不应该一起使用，所以这种相互作用可以通过改用雷尼替丁来避免。
抗厌氧处理，
他们都没有使用甲硝唑。
在抽样的39个病例中，没有一个在所有的抗厌氧菌治疗中使用甲硝唑。除8例使用替硝唑外，其余均使用奥硝唑。
用药分析：1。没有足够的证据证明厌氧菌对甲硝唑有明显的耐药性，而应改用替硝唑和奥硝唑。再说奥硝唑0.25 g，26.22元/片(我院价格，下同)，一次需要0.5 g，52.44元/片。
贵的(替硝唑注射液0.4g/瓶，8.80元；甲硝唑注射液0.5g/瓶，2.00元)。
2.更虐，如病历12，男，1岁，体重10斤，右腹股沟嵌顿疝。遵医嘱，奥硝唑0.25g，静脉滴注，一日两次。书《中国医生临床用药手册》明确指出3岁以下儿童禁用奥硝唑。这个剂量对普通孩子来说也太高了。
按照规定，3岁以上儿童使用的剂量是每12小时10 mg/kg，每天不超过200 mg，但这位患者用了500 mg。因为奥硝唑会在患者体内蓄积，很容易通过血脑屏障引起中枢性精神症状。
这导致患者体温升高，出汗，嗜睡，哭闹，停药后体温及上述症状恢复正常。
围手术期预防用药等级较高。
在所有入选病例中，围手术期预防性使用抗生素起点较高，无一例使用头孢唑林。
病案十三右甲状腺肿块切除术患者，医嘱为用头孢呋辛防治感染；
病案十四乳腺肿块切除术患者，医嘱为用阿洛西林防治感染；
病案十五右腹股沟斜疝行疝修补术患者。患者对青霉素过敏，心电图显示QT延长，医嘱予氟罗沙星、头孢噻肟、替硝唑防治感染。
用药分析：甲状腺肿块切除术、乳房手术、疝修补术均为类清洁手术，其主要致病菌以革兰氏阳性菌为主，预防用抗菌药应首选第一代头孢菌素头孢唑啉。上述医嘱中头孢呋辛为二代头孢(23.50元/支)，价格较贵，
对革兰阳性阴性均有效，为一“平衡”霉素，作用不突出；阿洛西林为广谱青霉素，主要是针对革兰氏阴性菌，特别是对铜绿假单胞菌有效，且该药价格较贵（17.02元/支），
针对性不强；病案十五患者选用三代头孢噻肟和氟喹诺酮氟罗沙星，这两药主要针对革兰氏阴性菌感染，对以革兰氏阳性菌为主的金葡菌感染作用差，而且易产生耐药性。联用奥硝唑更无必要。
卫生部明文规定氟喹诺酮类药不宜作I、II类切口预防用药，且氟喹诺酮类药还可能会时QT间期延长产生影响，对QT间期延长患者有引起心律失常的可能，故不宜选用。对青霉素过敏的患者，选用克林霉素即可。
总结
抗菌药物是临床应用最广泛的一类药物，不合理使用甚至滥用现象较为普遍，在临床各科室均有不同程度的存在。具体表现在用药档次偏高，
选用高档药、高价药、营销药较为突出；不根据抗菌药物特点和病原菌种类选择药物；无适应证用药，不合理联用；围手术期用药不规范。由此导致疗效差，治疗不满意，医疗费用增加，药品不良反应增多，细菌耐药性增长，
并加重患者经济负担。
为进一步规范普外科药物的合理使用，特别是抗感染药物的合理应用。我们提出了如下几项改进措施：
1各临床科室特别是普外科应认真组织学习和落实卫生部办公厅2009年38号文件精神，加强医院抗菌药物使用规范管理，特别是外科手术预防用药的规范管理。
2临床药学室开展处方点评、用药分析，将评价结果报告医院医疗质量管理部门并纳入科室医疗质量综合考核内容，质控科落实奖惩措施。定期院内查房，定期编辑发行《药讯》 。广泛宣传合理用药知识，
开展全院抗菌药物治疗进展学术讲座。
3药剂科要加强医院药品管理，特别是新药的引进要有严格审批程序，从资料的收集，到对药物药效学、药动学、药物经济学、不良反应及与同类品种效价进行分析比较，对药物做出综合客观评价，综合临床各专家意见，
并经药事委员会通过才能进入院内销售。
4对院内新特药，特别是抗感染药物加强监管。对发现违规异常的营销、促销药品一律予以停用，对连续3个月销售一直排名前三位的新药予以停用等做到规范药品的临床使用，促进药物的合理应用。
（作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室）
