抗高血压药物可能增加新发糖尿病，目前该病的预后尚不明确。
编辑评论/注释
我国高血压发病趋势具有“三高三低”的特点，即患病率、致残率和死亡率高，知晓率、服药率和控制率低。因此，如何有效控制血压成为医学领域的热点之一。尽管在该领域有许多新的治疗指南，
大规模临床试验也提供了很多成熟的治疗方案，但很多临床医生在用药时仍存在一些误区，值得我们关注。本版选取的以下两篇文章，一篇是临床医生对国际最新研究数据的总结，
另一篇是关于临床药师查房遇到的一些临床问题，总结了常见不合理用药的几大误区供大家参考，共同促进抗高血压药物的合理使用，保证患者用药的安全有效。
苏海
高血压和糖尿病之间有着密切的关系。10% ~ 20%的高血压患者会并发糖尿病；糖尿病合并高血压患者可达50%，70岁以上可达60%。
几乎100%的糖尿病合并肾损害患者有高血压；新诊断的糖尿病患者中有一半并发高血压。目前认为高血压和糖尿病的发病机制相同，导致两种疾病出现聚集现象。
新发糖尿病(NOD)是指无糖尿病的患者在某些疾病的治疗和观察过程中发生糖尿病的现象。据资料显示，全球每10秒钟就有两个人被诊断为NOD。1995-1997年美国普通人群中NOD的发病率为0.48%。
2005-2007年为0.91%，高血压患者NOD发病率明显高于普通人群，年发病率为1.9%~4.0%。
一些降压药会增加NOD的风险。
目前常用的五种降压药均可降低高血压患者的心血管死亡率及其他相关事件，但对NOD的影响不同。一些药物会减少NOD的发生，而另一些药物可能会增加NOD的发生。
研究表明，与安慰剂相比，肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂——血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可降低NOD、
但噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂可增加NOD；钙拮抗剂(CCB)降低NOD的作用不明显。
降压药的联合使用越来越普遍，联合用药引起的NOD现象越来越受到重视。一项大型研究表明，氨氯地平培哚普利可降低NOD 34%，而阿替洛尔噻嗪可增加NOD 25%。另一项研究分析了群多普利和维拉帕米的组合。
以及52周后氯沙坦联合氢氯噻嗪对NOD的影响。发现后一种联合组的NOD发生率在前12周增加了3倍。两组一年内NOD发生率的差异也是近3倍。
选择降压药应考虑避免点头
对于高血压合并糖尿病患者的治疗，美国糖尿病协会2009年建议，糖尿病合并高血压时首选ACEI和ARB，不能耐受时使用其他药物；第二步是利尿；第三步是建行；第四步是受体阻滞剂。
如果血压不达标，需要联合用药，联合用药的选择也可以遵循上述原则。
在这个提案中，利尿剂在现有糖尿病患者的血压控制中仍然占有很高的地位。研究表明，氯噻酮治疗组的心血管事件死亡率低于安慰剂组，表明噻嗪类药物可以改善糖尿病和NOD患者的预后。
对于没有糖尿病但糖尿病高危的高血压患者，为了预防NOD也可以参考上述原则。此时是否需要改变CCB和利尿剂的顺序，值得研究。
早在20世纪50年代，就发现低钾血症会增加葡萄糖不耐受的发生率。噻嗪类利尿剂促进NOD的机制一般与低钾血症有关。因此，对于使用噻嗪类药物者，血钾应控制在4.0 mmol/L，以预防NOD。
补钾联合保钾利尿剂可预防低钾血症。对23项研究的荟萃分析结果表明，每天补充80毫克当量的钾可以使服用噻嗪类药物的患者的葡萄糖耐量和胰岛细胞对血糖的敏感性正常。研究表明，
低剂量氢氯噻嗪(12.5 ~ 25毫克/天)引起的低钾血症少于50毫克/天。然而，单一小剂量利尿剂的降压效果受到一些专家的质疑，使用大剂量可能会增加猝死的发生率，在50毫克/天时会增加70%。
100mg/天会增加3倍，所以噻嗪类利尿剂不宜单独使用，应联合使用。因为老年收缩期高血压项目(SHEP研究)发现氯噻酮对NOD的影响主要在用药的第一年，在此期间应密切观察。
目前认为噻嗪类药物联合ACEI或ARB可以抵消噻嗪类药物引起的低钾血症。CCB本身对血钾的影响目前尚不明确。缬沙坦的长期应用评价试验(价值试验)是基于氨氯地平和缬沙坦。
双氢氯噻嗪是第一辅助药物。结果显示，缬沙坦组低钾血症的发生率为3.5%，氨氯地平组为6.2%。NOD分别为13.1%和16.4%。因此，认为噻嗪类和CCB的组合可能导致低钾血症和增加NOD，
因为CCB可以激活RAS，所以也会导致低钾血症。由于噻嗪类和受体阻滞剂可增加NOD，故不宜合用，尤其是代谢综合征患者和其他糖尿病高危人群。
虽然噻嗪类联合ACEI或ARB仍是常用药物，但研究证明氨氯地平贝那普利组的收缩压低于氢氯噻嗪贝那普利组，主要终点也较前者降低了20%。
提示抗ras CCB联合用药的预后优于抗ras利尿剂联合用药。
关于NOD的预后没有一致的结论。
目前，对高血压治疗引起的NOD的长期预后还没有一致的认识。在涉及NOD的大规模临床试验中，一些研究表明NOD患者的风险并没有增加；有些低于糖尿病患者，但高于非糖尿病患者。研究发现，
氯噻酮组的心血管疾病死亡率低于安慰剂组。氯噻酮组NOD患者的心血管死亡率低于安慰剂组和糖尿病患者。结果显示，原发性糖尿病患者死亡率最高，其次为NOD；利尿剂治疗组NOD患者死亡率无明显增加。
另一项研究得到如下结果：服药两年后，噻嗪组空腹血糖升高最明显，其次是氨氯地平组和赖诺普利组；血糖的变化与冠心病、终末期肾病、脑卒中的发生和总死亡率之间没有明确的相关性。噻嗪组心、脑、肾等临床事件无明显增加。
在另一项研究中，对795名服用噻嗪类、ACEI、1受体阻滞剂和受体阻滞剂的患者进行了1-16年(中位6年)的随访，其中6.5%为二型糖尿病患者，5.8%的非糖尿病患者(743人)新诊断为二型糖尿病。
结果显示，与无糖尿病患者相比，NOD组左室肥厚和心血管疾病的发生率较高，与糖尿病接近。
为什么不同研究对NOD的预后不同？对此有多种解释，其中之一是临床试验的观察时间短，而心血管事件的发生需要较长的观察时间。持相反意见的人认为，“自发性”糖尿病本身就有很多固有的代谢异常。
而“诱发”糖尿病患者心血管疾病的危险因素相对较少，因此心血管事件较少，明确的结论还需进一步研究。甚至有学者认为可以对潜在的糖尿病患者进行早期诱导，使其从亚临床型转变为临床型。
并且能够得到及时合理的治疗，其实对患者更有利。
(作者单位：南昌大学第二附属医院)
